腹腔镜右半结肠切除术中体内吻合与体外吻合的比较：权衡证据并推动外科实践的发展

《Formosan Journal of Surgery》：Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right hemicolectomy: Weighing the evidence and advancing surgical practice

腹腔镜右半结肠切除术内腔（IC）与体外（EC）吻合术式优劣争议持续，肥胖患者因肠系膜暴露不足更倾向IC技术以减少并发症，而EC可通过改良术式避免肠系膜扭转风险。混合方法结合两种技术优势，但需规范培训以提升操作效果。研究显示IC组住院时间更短但存在异质性，需更多多中心研究明确最佳实践。

　　

尊敬的编辑：

腹腔镜下右半结肠切除术结合完整的肠系膜切除已成为治疗右侧结肠癌的成熟外科技术。关于体内（IC）与体外（EC）吻合方式的持续争论引起了全球的关注^[1]，需要根据患者的解剖结构、外科医生的专业技能和医疗机构资源来制定相应的策略。

一个关键决策是通过体内还是体外方法来分离肠系膜和回结肠血管。体外方法通常包括移动右侧结肠，将其拉至身体中线，并通过位于回结肠蒂上方4-6厘米处的小切口将其引出体外。这种切口便于进行近端血管的结扎，从而实现体外吻合。然而，在肥胖患者中，该切口可能无法提供足够的视野来处理回结肠蒂，从而增加高处肠系膜结扎的难度，而高处肠系膜结扎对获得最佳肿瘤治疗效果至关重要^[2]。此外，如果肠系膜较短或较厚，固定的切口位置会带来操作上的挑战，使得血管处理变得更加困难。

相反，体内吻合方法具有更大的灵活性，能减少肠系膜暴露相关的问题。体内手术的并发症发生率较低可能是因为结肠移动范围较小，对肠系膜和胰十二指肠块的牵拉也较小。这种技术可以降低手术创伤并加快肠道恢复速度。因此，肥胖患者尤其能从中受益，因为这种方法对肠系膜的牵拉更少。此外，体内技术提供的良好视野还有助于防止吻合口扭曲。

多项研究支持体内吻合的优势，多项荟萃分析显示，接受这种手术的患者住院时间比采用体外方法的患者更短^[3]。从患者和医疗保健的角度来看，这是一个显著的优势。然而，住院时间受多种因素影响，包括患者特征、手术操作方式以及术后加速康复计划的执行情况。虽然一些研究表明体内吻合能加快肠道恢复，但也有研究并未发现显著差异^[3]。

一个关键问题是，为什么有些外科医生仍然偏好纯体内吻合方法，即使他们在肠管移动前不进行任何血管处理。支持者认为，体内吻合可以降低肠系膜错位或吻合口扭转的风险，而后者有时需要再次手术。然而，我们对93名患者的研究发现，在体外方法中仔细处理肠系膜可以有效预防这些并发症。值得注意的是，有5名肥胖患者（体重指数>35 kg/m2）因需要更广泛的视野而不得不延长切口3-4厘米以移动横结肠^[4]。现在许多外科医生采用混合方法，结合体内高处血管结扎和体外吻合^[5]，旨在减少腹腔内渗漏和后续感染的风险，同时避免肠系膜错位或扭转。

腹腔镜吻合器的进步简化了体内吻合的操作流程，通过适当的培训可以高效完成这一手术。例如，基于模拟的培训模块和指导性项目可以加速技能的提升。因此，从混合方法开始逐步过渡到完全的体内吻合，可以在不牺牲安全性的前提下改善手术结果。

关于体内与体外方法的争论仍在继续。尽管一些证据支持体内吻合，但关于并发症的矛盾结果表明，还需要进一步设计良好的多中心研究来确定最佳实践。