《Frontiers in Aging》：Determining optimal Barthel Index cutoff scores for predicting Longshi Scale grades across age groups in stroke patients
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本研究通过多中心大样本数据（n=16,412）首次建立了卒中患者Barthel指数（BI）与Longshi量表（LS）残疾等级的年龄分层对应关系，确定了关键BI截断值（如BI≥75对应LS≥2，BI<5对应LS=6），为临床精准评估功能独立性、优化资源配置提供了量化工具，尤其强调对≥80岁高龄卒中患者（BI<5）的优先照护策略。
引言
卒中是全球范围内导致长期残疾的主要原因，每年影响约1500万人，其中三分之一遗留永久性残疾。功能独立性评估对于衡量卒中后结局至关重要。Barthel指数（BI）作为国际广泛采用的日常生活活动能力（ADL）评估工具，在复杂临床场景中其分类对年龄相关的功能异质性考虑不足。Longshi量表（LS）是一种基于临床的评估工具，范围从完全独立（LS 1级）到完全依赖（LS 6级），能更细致地评估残疾状况，尤其在对感觉/交流领域的评估方面，但其在中国以外地区使用不足。尽管BI和LS均用于评估卒中后残疾，但二者评分框架的差异导致了理解上的混淆。尤其重要的是，老年人群表现出独特的功能轨迹，然而年龄、BI评分和LS等级之间的相互作用尚未被量化。
材料与方法
研究设计与参与者
这项前瞻性多中心项目调查卒中后患者的残余残疾、活动受限和残疾程度。患者在卒中发病后急性期过后、病情稳定阶段被识别和评估。所有符合条件且在评估窗口期内的患者于2022年8月至2023年5月期间被招募。所有参与者在入组前在线获取知情同意。若患者因无行为能力无法提供知情同意，则从其法定授权代表处获取。
纳入与排除标准
纳入标准包括：年龄≥18岁；根据WHO标准诊断为缺血性或出血性卒中；评估时间点约为卒中发病后3个月（即12-16周）；自愿提供签署的知情同意。
排除标准包括：影响功能状态的合并症（如骨折或截肢）；研究期间发生严重不良事件、依从性差或无法完成评估；危重疾病无法参与康复干预。
评估工具
Barthel指数（BI）是一个经过验证的100分制量表，包含10项ADL项目，如进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、转移（如床椅间）、移动和上下楼梯。与上下肢功能相关的项目评分尤其能反映运动功能恢复。每项按三级评分，反映所需身体辅助的程度。该国际公认工具，包括其多语言版本，在评估康复结局方面具有高可靠性，并已广泛应用于临床试验和观察性研究。
Longshi量表（LS）是一种经过科学验证的工具，根据患者的活动能力将其分为卧床、家庭和社区三组。并进一步将患者分为六个残疾等级，从1级（完全独立）到6级（完全依赖）。该量表于2018年被推荐为国家标准，使用三个关键组和六个等级评估残疾。LS 5级和6级属于卧床组，6级代表最严重水平，患者无法独立起床，只能在床上活动。LS 3级和4级属于家庭组，患者可以起床并在家中独立移动，但仅限于室内活动。LS 1级和2级属于社区组，患者能够转移到户外并进行户外活动（包括使用轮椅）。
数据收集
BI评分和LS等级由经过培训的评估者（包括医生、护士和治疗师）通过面对面访谈进行评估。所有数据通过基于微信的安全平台（小程序）使用结构化电子问卷收集。评估在卒中后稳定期（约3个月）进行。
分析方法
统计分析使用SPSS 24.0软件。连续数据分布的正态性使用Shapiro-Wilk检验。显著性水平设为p < 0.05。由于数据不满足正态分布假设，所有统计检验均为非参数检验。连续变量以均值±标准差（若正态分布）或中位数和四分位距（若非正态分布）表示。分类变量以计数和百分比表示。计算灵敏度（正确识别率）和特异性（正确排除率）以确定每个LS等级对应的最佳BI截断点。选择最大化约登指数（J = 灵敏度 + 特异性 - 1）的分数作为最佳截断值。采用Spearman相关分析检验LS等级与BI评分之间的关系，并使用Kruskal-Wallis H检验比较不同LS等级间的BI评分。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析确定区分LS相邻残疾水平的最佳BI截断分数。
结果
人群特征
共16,412例患者，男性6,387例（38.9%），女性10,025例（61.1%）。<60岁12,662例（77.2%），60-79岁2,596例（15.8%），≥80岁1,154例（7.0%）。BI总分分布在不同LS等级间存在差异，较低的LS等级（表示依赖性更强）与较高的BI评分聚集相关，而较高的LS等级显示更广泛的分布和较低的中位BI评分。
LS等级的最佳BI截断分数
确定了区分LS不同残疾等级的最佳BI截断分数。对于总人群和<60岁亚组，最佳BI截断值如下：≥75区分LS 1级与LS≥2级，≥50区分LS≤2级与LS≥3级，≥45区分LS≤3级与LS≥4级，≥25区分LS≤4级与LS≥5级，<5识别完全依赖患者（LS 6级）。BI截断值≥75和<5显示出极高的判别力，能清晰区分“完全独立”（LS 1级）和“完全依赖”（LS 6级）这两种临床截然不同的状态。对于中间等级（如2级和4级），其表现中等，这与这些相邻LS水平（如从中度依赖到轻度依赖）之间的功能转变在行为上更为细微和复杂有关，使得像BI这样的整体功能测量工具难以清晰界定。
LS等级与BI评分的相关性
LS等级与BI评分之间呈负相关（例如，≥80岁患者r = -0.879, p < 0.001）。在各年龄组中，严重残疾水平（LS 5-6级）的相关性最强（r = -0.60至-0.65）。
BI截断分数的AUC
ROC曲线分析显示，BI对所有LS等级区分度的曲线下面积（AUC）均具有统计学意义（>0.5, p < 0.05）。对于最轻（LS 1级）和最严重（LS 6级）残疾水平，AUC值超过0.9，表明BI对这些等级具有极好的判别能力。LS 6级的AUC最高（0.98）。
讨论
BI对LS等级的最佳截断分数及诊断性能
本研究首次在卒中患者中建立了不同年龄组下BI分数对应LS等级的截断值。BI≥75被归类为LS 1级（完全独立/轻微依赖），BI<5被归类为LS 6级（严重依赖/完全依赖）。BI以其更精细的粒度（0-100分制）对功能的微小、渐进性变化更敏感，使其在康复研究或强化治疗环境中用于详细进展跟踪以及预测特定结局（如住院时间）方面更优。相反，LS以其分类等级在繁忙的临床环境（如急诊科和门诊）中进行快速分诊方面表现出色，有助于快速决策护理路径，并在大规模人群筛查或登记工作中，当速度和简单性至关重要时，LS更具优势。BI提供深度，而LS提供效率。
不同年龄组间LS等级BI截断分数的差异
分析显示，几个关键的BI截断值在不同年龄组间保持一致，特别是≥75、≥45和<5。这表明这些截断值是稳健的，可能适用于这些亚人群，加强了它们作为功能分类稳定基准的效用。在LS等级的年龄分层模式方面，虽然BI评分与LS等级之间的总体负相关关系在各年龄组保持一致，但出现了显著的组间差异，需要特定年龄的解释。值得注意的是，≥80岁个体的截断值高于其他年龄组。从研究结果看，一个特定于年龄的模式很明显：≥80岁组中轻微依赖（1级）患者的比例急剧下降，而超过55.6%属于严重依赖类别（5-6级）。这与现实中老年人高度残疾的观察结果一致。因此，本研究建议采用双重聚焦的资源分配策略。必须将大量资源用于支持和照护严重依赖者（LS 5-6级）。同时，轻中度依赖类别（LS 1-4级）中数量可观的患者为二级预防和早期干预提供了关键机会。针对这些个体的社区倡议，如量身定制的锻炼计划、跌倒预防策略和自我管理教育，有助于维持功能能力，降低向更高依赖类别转变的风险，并最终减轻长期的社会照护负担。
LS与BI在卒中残疾评估中的相互作用
LS和BI的不同表现源于其固有的设计理念。LS优先考虑功能障碍，特别是活动能力，通常将活动能力严重受损的患者分类为“卧床”（LS 6级）。相比之下，BI是一个多项目ADL评分，对非活动能力任务中保留的功能给予肯定。因此，卒中患者可能被分类为LS 6级，但通过保留在床上以最小辅助执行自我护理活动（如进食、修饰）的能力，获得中等甚至较高的BI评分。这种基本差异解释了看似矛盾的临床观察结果，并强调了为何BI对于中度、以活动能力定义的残疾患者的功能状态区分能力有限。因此，我们建议在临床实践和研究中结合或顺序使用这两种量表。LS可作为初步筛查和粗略分类的有效工具，而BI可用于选定患者或研究方案中的详细评估、进展监测和细微的结局测量。
对残疾个体评估的意义
目前，大多数临床应用使用BI量表。我们的团队较早独立开发了国家标准LS，该标准与BI保持一致，在评估残疾水平方面表现出高度的一致性、可靠性和有效性。BI截断值与LS等级的精确对应为临床实践提供了量化工具，减少了对影像学检查的依赖，同时实现了快速的残疾评估。
LS具有鲜明的中国特色，并提供了传统残疾评估的临床高效替代方案，其基于图片的设计使得无需专门培训即可进行快速评估。这项研究为临床实践提供了关键基准：BI评分≥75是功能独立的可靠指标，而评分<5则标志着完全依赖，需要优先照护。重要的是，对≥80岁成年人的评估必须考虑其更高的残疾阈值，看似中等的BI评分可能仍隐藏着显著的照护需求。这些发现支持结合使用BI评分和LS等级，以提供对功能状态的细致且全面的评估。
优势与局限性
LS因其简单性和资源需求最低而具有实用优势，增强了其在大规模研究中的可行性。我们对精确BI-LS截断值的验证为残疾分级提供了统计上可靠的标准，这在资源有限的环境中尤其有价值。然而，本研究有几个局限性。首先，由于参与者从住院康复单元招募，样本可能过度代表了具有康复潜力的幸存者，而代表性不足的是那些患有最严重卒中的患者，引入了选择偏倚。其次，确定的截断分数的效度需要在更多样化的人群中得到证实。最后，读者应注意，60-79岁年龄组2级的截断值是基于有限的子样本（n=6）得出的。虽然为完整起见予以呈现，但该值应视为初步结果，在更大队列中验证前需谨慎解读。
结论
本研究通过确定最佳的、年龄分层的截断分数，建立并验证了Barthel指数与Longshi量表之间的关键桥梁，这些分数将BI评分映射到不同的LS残疾等级。我们的研究结果表明，BI能极好地区分功能独立（LS 1级）和完全依赖（LS 6级）这两个极端，而其对于中间等级的表现则不太明显。
BI截断值提供了一种标准化的定量方法，以提高临床实践中残疾评估的精确度，特别是在传统上区分度较差的“严重残疾”带（BI <40）内。这使得能够制定更量身定制的照护计划和更有效的资源分配，特别是针对脆弱的老年人群。未来的研究应侧重于在不同人群和医疗环境中验证这些截断值，以促进更广泛的临床采用和跨文化共识。
对实践影响的总结陈述
对老年学现有知识的补充：
• 首次建立了中国量表（LS）与国际标准（BI）之间的定量转换系统。
• 揭示了年龄分层效应，表明不同年龄组LS等级对应的BI分数存在差异。
• 证明了基于图片的LS等级，结合BI截断值，能够实现精确分类，推动老年学从通用的单一量表方法向多评估模型发展。
新知识对老年人护理的启示：
• 普筛：BI评分≥75可作为识别功能良好、残疾风险较低个体的可靠指标。
• 优先资源分配：BI评分<5是识别完全依赖的明确标志，提示需要最高优先级的护理干预。
• 高龄评估：评估≥80岁个体时，必须认识到其更高的残疾阈值，以避免基于看似中等的BI评分而忽略潜在的照护需求。
研究发现对政策、实践、研究或教育的影响：
• 长期护理保险：BI截断分数（BI < 5 相当于 LS 6 级）可作为长期护理的决策触发点，从而为老年人实施适当的护理措施。
• 初级卫生保健资金：应根据协调的BI-LS评估护理框架，向社区中心分配额外补贴。
• 养老机构协议：应根据BI截断值框架，标准化包括社区和家庭护理在内的多种医疗环境。
