《Cardiovascular Therapeutics》：Impella Versus Selective Biatrial Canulation for Left Ventricular Unloading During Extracorporeal Membrane Oxygenation
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本文比较了选择性双心房体外膜肺氧合（SBA-ECMO）与Impella联合VA-ECMO（ECPELLA）在左心室（LV）卸载中的临床效果。研究发现，SBA-ECMO在严重出血（HR 0.31）和输血需求（RR 0.57）方面显著优于ECPELLA，而两组在无通气天数（VFDs）、血栓并发症和28天死亡率方面无显著差异。研究为VA-ECMO支持期间LV卸载策略的选择提供了重要循证依据。
引言
静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是难治性心源性休克循环支持的主要手段。然而，VA-ECMO会增加左心室（LV）后负荷，可能导致LV扩张、心内膜下灌注不足、肺水肿和心脏恢复受损。LV卸载是对此并发症的适当应对，且越来越多文献表明预防性或早期卸载可进一步改善VA-ECMO支持期间的结局。主要问题在于应优先选择哪种卸载策略。两种主要LV卸载方法包括前负荷减少法和后负荷减少法，其中前负荷减少法被证明优于后负荷减少法，如主动脉内球囊反搏（IABP）。经典LV前负荷减少法包括LV心尖插管和肺静脉插管，均需微创胸骨切开术或开胸术。创伤较小的前负荷卸载技术也可用，主要包括Impella轴流泵经主动脉引流、肺动脉排气、经典球囊房间隔造口术及其升级版——插管房间隔造口术（CAST），后者允许双心房引流，称为选择性双心房ECMO（SBA-ECMO）。SBA-ECMO和Impella联合VA-ECMO（ECPELLA）是最近研究较多的两种方法。SBA-ECMO在LV卸载中有效、一致且安全性良好，ECPELLA也被证明可有效进行LV卸载并改善结局。但这两种前负荷卸载技术的性能尚未比较。本研究旨在比较这两种技术在LV扩张患者中的临床结局，主要目的是比较其对无通气天数（VFDs）的影响，次要目的包括比较其对血液制品消耗（BPC）、严重出血、血栓并发症和28天死亡率的影响。
材料与方法
本研究为回顾性研究，在里尔大学医院学术心血管重症监护室（ICU）进行。纳入2014年1月至2023年3月期间因难治性心源性休克接受VA-ECMO支持并因症状性LV扩张（肺水肿、LV淤血、尽管降低ECMO流量但主动脉瓣持续关闭且肺毛细血管楔压（PCWP）>20 mmHg）接受额外LV卸载的成年患者（>18岁）。主要结局为VFDs，定义为从LV卸载到28天或出院期间存活且无需有创机械通气的天数。次要结局包括严重出血（根据ELSO标准定义）、血栓并发症（卒中、肢体缺血、主动脉根部或心内血栓形成、肠系膜缺血以及ECMO或任何导致医疗或手术干预或死亡的血栓形成的复合终点）、BPC（从LV卸载到VA-ECMO支持结束期间输注的红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆的累计数量）以及28天全因死亡率。统计分析包括分类变量以频数（百分比）表示，定量变量以均值（标准差）或中位数（四分位距）表示。组间比较采用卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney检验或Student t检验。多变量分析调整了SAPS II、心脏术后状态和从ECMO到LV卸载的时间等预设混杂因素。
结果
共纳入57例患者，其中27例接受SBA-ECMO，30例接受ECPELLA。所有患者在卸载当天均出现肺水肿并接受机械通气，其中54例（94.7%）为有创通气。组间基线特征显示，缺血性心脏病史和基线乳酸水平存在差异，其他合并症可比。SBA-ECMO组和ECPELLA组的中位VFDs分别为10天（0-23）和5天（0-23），无显著差异（p=0.61），多变量分析后差异仍不显著（p=0.22）。SBA-ECMO组的BPC发生率为1.62单位/天（95% CI 1.15-2.27），ECPELLA组为2.84单位/天（95% CI 2.07-3.90）（p=0.017）。与ECPELLA相比，SBA-ECMO与BPC减少相关（调整后RR 0.54，95% CI 0.34-0.85，p=0.009）。严重出血发生率为45.6%（26例），SBA-ECMO组严重出血发生率低于ECPELLA组（调整后cHR 0.31，95% CI 0.12-0.80，p=0.016）。血栓并发症发生率为29.8%（17例），组间无显著差异（调整后cHR 0.61，95% CI 0.22-1.17，p=0.348）。28天死亡率为47.4%（27例），组间无差异（调整后OR 0.81，95% CI 0.25-2.61，p=0.72）。
讨论
本研究首次比较了SBA-ECMO与ECPELLA在成人VA-ECMO支持期间LV卸载的性能。主要发现是，与ECPELLA相比，SBA-ECMO与更少的出血并发症和输血需求相关。尽管SBA-ECMO组的VFDs是ECPELLA组的两倍，但差异不显著，可能反映本研究样本量有限，但强调SBA-ECMO在缓解LV扩张和改善VFDs方面至少与ECPELLA同样有效。ECPELLA出血风险增加可能与其引起的机械约束和剪切应力增加有关，后者可能加重获得性von Willebrand综合征、血小板减少症和溶血。SBA-ECMO的直接成本更低，且无需像Impella 5.0那样需要手术室移除。两组血栓并发症无差异，与近期研究一致。SBA-ECMO的特定并发症是拔管后房间隔缺损残留，发生率低于10%，多数无需修复。尽管结果支持SBA-ECMO，但两种方法均不完美，其预防性使用的生存获益证据有限，需更多随机试验验证。
结论
在VA-ECMO支持期间出现LV充血伴肺水肿的患者中，与ECPELLA相比，SBA-ECMO卸载与更少的出血并发症和输血需求相关，而VFDs、血栓并发症和死亡率相似。需随机试验验证这些发现。
