《Brain Injury》：“Overnight, everything changed”: life courses and turning points toward homelessness among people with acquired brain injury
摘要
本研究旨在探讨同时经历获得性脑损伤（ABI）和无家可归的个体走向无家可归的关键时刻和转折点。获得性脑损伤（ABI）在无家可归者中的患病率异常高，且多数人在首次经历无家可归之前就已遭受首次ABI。然而，关于他们的轨迹知之甚少。研究采用质性描述性设计，对26名有过无家可归和ABI经历的个体进行了半结构化访谈，并运用生命史图谱法。数据分析采用Paillé和Mucchielli的主题分析法。参与者平均报告了4.7次ABI，其中大多数（77%）在18岁之前遭受了首次ABI。分析揭示了五个主题：1）无家可归作为一系列丧失；2）暴力的交叉影响；3）将ABI视为转折点；4）将物质使用视为转折点；5）关系与职业作为丧失的平衡力量。本研究强调了ABI患者走向无家可归道路上的转折点，为理解其生命轨迹提供了见解，并支持针对该人群需求制定无家可归预防干预措施。
引言
无家可归已成为全球范围内不断升级的社会危机。加拿大无家可归观察站将无家可归定义为个人、家庭或社区没有稳定、安全、永久、适当的住房，或没有立即获得住房的前景、手段和能力的状态。许多风险因素与无家可归相关，如缺乏经济适用房、贫困、歧视、心理健康和物质使用障碍以及不良童年经历。然而，研究认识到无家可归是一种多维现象，是多种个人、人际和结构因素动态复杂相互作用的结果。
获得性脑损伤（ABI）作为一个与无家可归相关的个体因素，因其在无家可归者中异常高的患病率而日益受到研究关注。ABI是一个总称，包括创伤性和非创伤性脑损伤。近期一项荟萃分析报告称，在经历无家可归或住房不稳定的人群中，任何严重程度的创伤性脑损伤（TBI）平均患病率为53.1%，中度或重度损伤为22.5%，显著高于普通人群约2.6%的估计值。ABI患者可能伴有身体、运动、心理、认知、行为或语言后遗症，这些后遗症可能影响社区再融入、生活质量，并损害工作重返、家庭和财务管理、社会关系质量，从而影响维持住房的能力。
先前关于此主题的研究主要记录了无家可归者中ABI的患病率以及ABI与无家可归共存的诸多负面多维后果。数据显示，大多数患有ABI的无家可归个体在首次无家可归发作之前就已遭受首次ABI，这凸显了探索在该人群中预防无家可归方法的重要性。
转折点的概念常用于研究进入和脱离无家可归的过渡。传记方法有助于针对目标群体需求制定预防和支持计划。Wheaton和Gotlib将转折点定义为生命历程中方向的改变，相对于先前建立的轨迹，具有长期改变生活目标概率的效果。Burr及其同事强调，为了更好地理解转折点以及进入和脱离无家可归的过渡，必须研究无家可归者生活中起作用的的结构性和个体因素，以及他们对这些因素的看法和反应。尽管有越来越多的研究考察进入无家可归的转折点和过渡，但许多未能使用传记方法。据我们所知，尚无研究专门关注患有ABI的个体走向无家可归的转折点。
本研究是一项更广泛的合作研究项目的一部分，该项目位于加拿大魁北克省。研究目标包括理解关键时刻和转折点，以及识别日常生活和不同服务中已满足和未满足的需求。本文呈现与第一个研究目标相关的发现。
方法
本研究采用描述性质性设计。参与者通过与八个在无家可归和住房领域工作的社区组织合作招募。资格标准包括年满18岁、过去五年内无家可归（根据欧洲无家可归和住房排斥分类ETHOS定义）、以及至少有一次正式诊断、疑似或自我报告的ABI。排除标准是无法参与60-90分钟的英语或法语访谈。招募持续进行直至达到数据饱和。
数据收集通过半结构化个体访谈进行，由两名具备资格的作业治疗师（一男一女）执行。访谈在参与者选择的地点进行。参与者获得50加元补偿。访谈开始时，研究人员解释项目并获得书面同意。随后完成社会人口学问卷和俄亥俄州立大学TBI识别方法（OSU-TBI-ID）问卷，并添加了来自简明ABI筛查表的问题以纳入非创伤性ABI。数据收集的最后一步是生命史图谱访谈，该方法要求参与者视觉化呈现其生命历程，有助于捕捉住房和生活轨迹的时间复杂性。访谈后记录田野笔记。
数据分析对所有访谈录音进行逐字转录，并采用Paillé和Mucchielli的主题分析法。所有分析阶段由第一作者[WJ]在首席研究员[LR]指导下进行。通过反复阅读转录稿、识别意义单元、逐行分析进行主题化。初步主题通过团队讨论进行提炼。
我们尝试与所有参与者重新联系进行成员核查访谈，以验证结果并提高发现的可信度。所有能联系到的参与者都同意参与验证访谈。访谈期间，访谈员呈现从参与者访谈分析中识别出的具体转折点，并请参与者评论。参与者还受邀报告其他影响其旅程但未在分析中识别的重要生活事件。参与者获得50加元补偿。这些验证访谈证实了研究团队识别的转折点是重要的生活事件，并对参与者的生命轨迹产生了重大影响。
研究项目获得了成瘾、社会不平等和公共卫生研究伦理委员会的批准。鉴于访谈的敏感性，特别关注参与者的心理健康。访谈员创造安全环境，提供饮料和零食，提醒参与者可随时休息或停止访谈，或在需要时转介给社区工作者寻求额外支持。访谈员也警惕痛苦迹象，并在感觉必要时主动提供休息。为保护参与者匿名性，访谈开始时请他们选择一个化名。
发现
共有26名参与者接受访谈，其中16名男性，10名女性。年龄范围21至68岁。参与者平均报告了4.7次ABI。20名参与者（77%）在18岁之前经历了首次ABI，12名参与者（46%）报告了重复头部撞击的时期。所有参与者（100%）在无家可归发作之前遭受了首次ABI。使用ETHOS分类，参与者的住房轨迹反映了广泛的无家可归和住房排斥经历。
主题分析揭示了参与者生命轨迹中的五组主要转折点：1）无家可归作为一系列丧失；2）暴力的交叉影响；3）将ABI视为转折点；4）将物质使用视为转折点；5）关系与职业作为丧失的平衡力量。这些转折点深度互连，共同解释和背景化了参与者当前的住房和生活状况。
主题1. 无家可归作为一系列丧失
参与者将无家可归描述为一系列丧失的结果，如自我丧失、关系丧失、职业丧失、机会丧失和住房丧失。累积起来，这些丧失作为转折点，标志着一个破裂和社会脱离的轨迹。
关系丧失
许多参与者描述了关系丧失，如亲人去世或浪漫关系破裂，作为重要的转折点。亲人去世常导致深远后果，包括心理困扰、物质使用开始或过早失业。对一些人而言，还导致暴力行为、被捕和开始卷入刑事司法系统。
职业和机会丧失
参与者描述了各种工作和机会的丧失，作为解释其现状的重要转折点。几人强调失去工作是导致心理健康下降、财务困难和最终依赖紧急庇护所的关键时刻。对一些人而言，失去工作标志着物质使用和参与非法活动的开始。其他人则对自愿离开稳定、高薪工作或过早辍学表示遗憾，后来发现自己从事低薪工作，加剧了当前的财务和住房不稳定。
自我丧失
几位参与者描述了在走向无家可归的道路上经历身份破裂，有些人表示失去了“部分自我”，发现自己“一无所有”，不得不“重新开始”。这些自我丧失常由创伤性或压力性生活事件触发，导致显著的心理困扰和存在性疑问。
住房丧失
最后，许多参与者讨论了住房丧失作为其无家可归道路上的核心事件。对一些人而言，这些丧失源于与同住者（室友或家人）的冲突升级，有时涉及警察或法庭。对另一些人而言，这标志着他们开始使用紧急庇护所。其他人描述了在离开机构（如从监狱、青少年拘留中心或住宅成瘾治疗项目释放后）失去住房。
主题2. 暴力的交叉影响
参与者报告的各种形式的暴力，无论是过去的还是现在的，都是改变其生命历程的重要转折点。
暴力与不良童年经历
大多数参与者讨论了童年时期经历的身体、性和/或心理暴力以及其他形式的逆境。这些经历对其心理健康产生显著影响，有时导致他们首次接触儿童保护服务和寄养照顾。对几位参与者而言，童年时期经历的暴力导致了首次创伤性脑损伤。对一些人来说，童年是一段因暴力普遍存在而重复头部创伤的时期。然而，很少有人得到适当护理。
持续暴力
几位参与者谈到了他们成年后持续经历的暴力，主要是家庭暴力和性暴力。这些经历对其住房状况和心理健康产生显著影响。许多女性参与者报告称她们多年来是家庭暴力的受害者。对许多人而言，这些关系也是重复头部创伤的时期。暴力导致几名女性离开家园，有些人不得不更换城市以逃避虐待。其他参与者，包括男性和女性，报告曾是性暴力的受害者，导致显著的心理困扰。
制度暴力
最后，几位参与者还谈到了制度暴力及其对其轨迹的影响。这包括在法医精神病设施中经历的暴力，以及在医疗系统中因药物使用而受到责备，忽视其关于ABI对健康潜在影响的担忧。这种制度暴力负面塑造了他们对卫生系统的看法，并剥夺了治疗其ABI所需的服务，导致持久的身体和心理后果。
主题3. 将ABI视为转折点
ABI代表一个主要的转折点，是几位参与者生命轨迹的核心，导致显著的身体、感觉、认知、心理和行为后果。这些后果削弱了他们的社会、职业和居住联系。
一些参与者报告称，由于与ABI相关的许多症状，他们失去了工作。其他人则在ABI后根本无法重返工作。一些参与者还表示无法继续学业，不得不放弃其学术和职业抱负。这些工作损失导致财务问题，并最终导致住房迅速丧失和几名参与者开始依赖紧急庇护所。
其他参与者描述了ABI后的行为变化，如冲动性增加，这直接导致了无家可归。最后，少数参与者提到在ABI后开始使用精神活性物质以管理其症状，这迅速导致了无家可归。
主题4. 将物质使用视为转折点
虽然ABI对许多人而言代表一个主要转折点，但其他人将物质使用确定为其生命历程的核心。与那些将ABI确定为核心的人类似，这些参与者因其物质使用经历了社会、职业和居住联系的破裂。
尽管经历了诸多逆境，包括ABI，一些参与者将物质使用确定为导致他们无家可归道路上的主要转折点。物质使用也对参与者的社会关系产生显著影响。大多数物质使用在其生活中扮演核心角色的参与者表示后悔，并希望自己从未开始。然而，尽管物质使用对这些参与者而言是负面转折点，但戒除或从过量使用中幸存下来也可被视为正面转折点——一种胜利、自豪的源泉和重新开始的机会。
主题5. 关系与职业作为丧失的平衡力量
几位参与者讨论了重要的平衡力量的存在，这些力量帮助他们应对所经历的逆境，并作为其旅程中的正面转折点。
支持网络作为安全网
许多参与者谈到了扩展家庭成员的存在，他们在生命的某个时刻帮助他们逃离逆境，无论是暴力还是物质使用。他们将这种关系描述为积极的，视为解脱和稳定的源泉。一些参与者还将其家庭和亲密社交网络的存在确定为其生活中的正面转折点，为他们提供了有利于自我发展的健康环境。
许多参与者高度评价了他们从社区工作者那里获得的支持，许多人表示没有这种支持他们将无法生存。因此，与这些社区服务的接触代表了他们生活中的重要正面转折点，帮助他们重新连接社会、身份和住房。对一些人而言，这种支持系统还使他们能够恢复或开始与医疗团队的随访，带来显著的积极变化。几名参与者还表示，这种社区支持系统帮助他们找到了住房，无论是临时的还是永久的，使他们得以逃离街头无家可归。
职业作为验证、愉悦和保护的源泉
当被要求反思具有正面或负面影响的关键人生时刻时，许多参与者自发地谈论了他们的职业，主要是休闲活动，也包括工作或学习。这些活动不仅是愉悦的源泉，也是重要的验证源泉，以及他们感到被社会认可和重视的时刻。职业也被用作逃避所面临逆境的一种方式。
讨论
本研究采用传记方法，阐明了有ABI和无家可归史个体生命中的转折点和关键时刻。使用生命史方法并与许多参与者进行验证访谈，确保识别的转折点反映了他们自己的解释和生活经验。尽管我们选择分开呈现这些转折点，但必须强调许多转折点深度互连，且常发生在持续脆弱的背景下。对几位参与者而言，这些转折点并非孤立出现，而是随时间累积，加剧了先前存在的脆弱性。此外，转折点常常相互关联。例如，物质使用的开始或加剧可能由其他事件（如亲人去世或ABI）触发。
当前研究的发现与关于ABI、物质使用、不良童年经历、创伤和无家可归之间相互关系的现有知识相符并互补。物质使用障碍的患病率及其对无家可归的贡献在文献中已得到充分证实，越来越多研究考察物质使用障碍和获得性脑损伤的同时发生。除了现有文献，我们的结果表明ABI可能在不良童年经历、创伤、物质使用和无家可归之间复杂的相互作用中扮演重要且被忽视的角色。研究结果阐明了ABI以直接和间接方式与各种丧失相关联的独特途径，这些丧失最终导致无家可归。
ABI的后遗症和心理创伤或创伤后应激障碍（PTSD）的影响可能通过损害执行功能而对认知、情绪和行为调节产生相似影响。当它们共存时，这些因素可累积作用，放大应对和自我管理方面的困难。情境因素（如压力、物质使用和未经治疗的ABI）和心理因素（如心理健康障碍）也可能削弱这种调节能力。简言之，几种脆弱性交织影响同一核心功能——调节，从而导致可能引发无家可归的连锁后果。识别此类复杂特征对于在整个服务过程中指导干预至关重要，尤其是鉴于许多参与者将与服务提供者（特别是社区工作者）的有意义关系确定为其生活中的正面转折点。这些积极关系可能通过提供稳定性、培养信任和支持应对策略的发展，在加强个体的情绪和行为调节方面发挥关键作用。
对实践和政策的影响
研究结果指出了与各种服务接触的几个关键时刻，可以在这些时刻实施无家可归预防策略。大多数参与者在儿童或青少年时期遭受首次ABI，这表明需要在儿童保护服务或其他为受暴力影响的青年服务的机构内检测可能的ABI，并对ABI的潜在认知、情感和行为后果进行全面评估。虽然高级心理测量或影像学评估在某些情况下有用，但我们认识到由于可行性和资源限制，系统实施这些评估通常具有挑战性。在此背景下，确保暴露于暴力的儿童和年轻人在接受基本筛查工具以识别可能ABI的同时，获得持续的情感和社会支持可能同样（甚至更为）重要。这种方法优先考虑早期识别困难和在不过度依赖专门诊断技术的情况下提供及时支持。针对ABI个体的筛查和干预项目已在矫正环境中提供，对 incarcerated 个体的住房状况和人际关系产生了积极影响。具有讽刺意味的是，当个体是暴力或逆境的受害者时，这种支持往往缺乏。其他与服务接触的点包括法医或普通精神病院住院、住宅成瘾治疗中心、监禁时期，以及与ABI护理和康复连续服务的接触。更好地理解ABI的多维后果，包括对失调和挑战性行为的影响，可能会在这些环境中带来更适应的干预和更好的结果。
制度暴力是结构性暴力的一种形式，当正式组织（如医疗机构）通过常规政策、实践或疏忽造成身体、心理、象征性或经济伤害，限制个体满足其需求或行使个人能动性的能力时发生。关于制度暴力经历的发现与先前关于创伤知情照护和为经历或无家可归风险者改善创伤特异性干预可及性的研究结果一致。这些结果还强调了需要提高在所有参与其护理途径的服务中与这一人群工作的人员的认识并提供培训。这包括专门从事物质滥用和心理健康的服务，以及可能在其生命历程中涉及的社区、法律和其他服务。
对研究的影响
我们的结果突出了几个潜在的节点，在这些节点上，干预和计划本可以预防额外的逆境经历，以及居住不稳定和无家可归。未来研究应评估在本研究确定的转折点（如童年或成年期涉及暴力的情境，或获得性脑损伤后）实施针对该人群的创新预防计划的效果。
优势与局限性
本研究的创新之处在于，据我们所知，它是首个考察患有ABI的无家可归者具体转折点的研究。样本量大且多样（特别是在年龄、性取向和性别多样性方面）是主要优势。与几名参与者进行的成员核查访谈也是一个优势，提高了发现的可信度和可靠性。在研究的局限性方面，依赖社区工作者进行招募可能引入几种形式的选择偏倚。由于社区工作者并非系统性地了解客户的ABI状况，并依赖于他们自己对客户生活史的主观了解，具有未报告或“隐形”ABI的个体可能未被识别或邀请。工作者也可能接触那些被认为更开放或更容易接受参与的客户。此外，社区合作伙伴未记录最初接触了多少客户、有多少被认定不合格或表示不感兴趣。这限制了我们评估研究拒绝率和样本代表性的能力。然而，我们认识到没有这些社区合作伙伴组织的帮助，这项研究将不可能完成，他们在促进招募过程中发挥了关键作用。另一个局限是某些参与者回忆其生命历程某些方面的能力有限，考虑到他们正生活在ABI的影响中，这是可以理解的。进一步的局限是，在研究解释和访谈过程中引入ABI主题（包括使用OSU-TBI-ID问卷和ABI相关提示）可能鼓励参与者将ABI视为重要的生活事件。这种结构也可能引入社会期望性或顺从性偏倚，意味着一些参与者可能强调ABI相关的转折点，即使这些在其叙述中并不突出。同样值得注意的是，我们样本中很大比例参与者具有大专以上学历。虽然学生和毕业生的无家可归问题日益得到认识，但这种模式也可能部分反映了社区工作者的招募方式，他们可能更倾向于转介那些更投入或更愿意参与研究的个体。最后，参与者的招募仅限于蒙特利尔和魁北克市等大城市，意味着我们未纳入来自更偏远和农村地区的参与者。无家可归的经历可能因地区和服务可及性而有很大差异。
结论
本研究首次识别了患有ABI的个体走向无家可归的关键时刻和转折点。通过阐明损伤相关挑战、服务差距和生活事件如何随时间相互作用，该研究明确指出了最需要支持的地方。这些转折点为健康、住房和社区提供者提供了实际目标，以便及时、协调地实施干预，帮助预防无家可归并促进稳定康复。
