美国胸科医师学会肺切除手术风险评估算法的真实世界验证研究

《Pulmonology》：American College of Chest Physicians algorithm for lung resective surgery: Real-life validation

本刊推荐：研究验证ACCP肺切除术前风险评估算法在真实临床中的有效性，发现年龄>70岁、PPO-DLco60%及全肺切除术是独立危险因素，建议将90天死亡率纳入风险效益分析，为胸外科精准评估提供循证依据。

　　

摘要

本研究旨在验证美国胸科医师学会（ACCP）提出的肺切除手术术前风险评估算法在真实临床环境中的适用性。尽管现有指南已广泛采用该算法，但其在常规实践中的验证数据仍显不足。

方法

本研究基于2011年启动的胸外科手术候选者前瞻性登记数据库，对2011年1月至2023年12月16日期间接受手术的患者进行回顾性队列分析，最终生存数据更新至2024年3月16日。研究排除了良性病变、既往肺切除史、合并进行性肺纤维化等患者，最终纳入487例接受解剖性肺切除（肺段切除及以上）的非小细胞肺癌（NSCLC）患者。所有患者均按ACCP第三版指南进行术前肺功能评估，包括预测术后FEV₁（PPO-FEV₁）、预测术后DLco（PPO-DLco）及峰值氧摄取量（V’O₂peak）等指标。

结果

术后30天死亡率为3.1%，90天死亡率升至5.5%。多因素分析显示，年龄>70岁、ACCP中度风险分级和全肺切除术是90天死亡的独立危险因素。具体而言，年龄>70岁患者90天死亡风险比为6.5（95% CI 1.1–24.8），ACCP中度风险为8.2（2.3–29.26），全肺切除术为8.1（2.78–24.3）。值得注意的是，PPO-DLco<60%预测值的预测效力优于PPO-FEV₁<60%，后者在60天及90天死亡率分析中失去显著性。视频辅助胸腔镜手术（VATS）可降低风险，但未达统计学显著性。

讨论

ACCP算法在真实世界中能有效区分低风险与中度风险患者，但需进一步优化。年龄>70岁和全肺切除术（尤其是右全肺切除）应直接作为中度风险判定标准。此外，PPO-FEV₁的阈值可能需要调整至更低水平以匹配临床实际。90天死亡率较30天死亡率增加77%，且主要集中于ACCP中度风险群体，提示远期风险应成为手术决策的重要参考。

结论

ACCP算法仍是评估肺切除手术适应症的有效工具，但建议整合年龄、手术方式等临床因素以提升风险分层精度。未来需开展多中心研究验证上述改进方案。

方法

研究设计及人群

本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于马德里Gregorio Mara?ón大学医院自2011年建立的胸外科手术前瞻性数据库。纳入标准为年龄≥18岁、首次接受解剖性肺切除（肺段、肺叶或全肺切除）的NSCLC患者，排除标准包括免疫缺陷、活动性肺纤维化或无法完成肺功能测试者。为控制偏倚，所有患者均接受标准化围术期管理，包括保护性通气、术后区域镇痛及早期康复等措施。

风险评估与数据采集

ACCP风险分层依据PPO-FEV₁、PPO-DLco及V’O₂peak三项核心指标：低风险定义为所有指标≥60%预测值或V’O₂peak≥20 ml/min/kg；中度风险为任一指标低于上述阈值。肺功能测试采用Jaeger/CareFusion系统，DLco经血红蛋白校正，运动试验通过踏车测力法完成。统计方法包括单因素t检验、多因素logistic回归及Hosmer-Lemeshow拟合优度检验。

结果分析

风险分布与死亡率趋势

487例患者中，37%年龄>70岁，20.3%>75岁。ACCP低风险组30天死亡率为1.9%，90天升至3.5%；中度风险组同期死亡率从4.8%增至8.6%，增幅达79%。多因素分析显示，ACCP中度风险分级的风险比在不同时间点均保持显著（30天OR=5.6，90天OR=8.2），而VATS手术可使风险降低约30%（未显著）。

关键风险因素再评估

PPO-DLco<60%预测值在30天（OR=3.2）、60天（OR=3.8）及90天（OR=4.1）死亡率中均具显著预测价值，但PPO-FEV₁<60%仅在30天分析中边缘显著（OR=2.1）。此外，右全肺切除术患者90天死亡率达12.5%，显著高于左全肺切除（6.1%）及肺叶切除（3.2%）。

讨论

算法优化与临床意义

本研究证实ACCP算法在真实场景中具有稳健的区分能力，但存在优化空间。例如，对初始评估为高风险的患者，若通过亚肺叶切除使PPO功能指标改善至中度风险范围内，其实际预后与原生中度风险患者无显著差异，提示手术方式调整可改变风险归属。此外，现代外科技术（如VATS普及）及围术期管理进步可能削弱了传统肺功能阈值的预测效力，尤其是PPO-FEV₁的60%临界值需重新校准。

局限性与展望

研究的局限性包括单中心设计、长纳入周期（12年）内技术演进带来的混杂偏倚，以及高风险患者样本量不足。未来需通过多中心研究验证年龄、手术术式等新增风险因素的权重，并探索DLco与FEV₁阈值的最佳组合方案。

结论

ACCP算法作为肺切除术前风险评估的基石工具，需结合真实世界数据动态优化。整合年龄>70岁、全肺切除术等临床因素，并采用90天死亡率作为终点指标，将更精准指导手术决策与患者咨询。