《Renal Failure》：Association between the preoperative serum albumin-to-creatinine ratio (sACR) and in-hospital mortality in perioperative patients with chronic kidney disease: a cohort study based on INSPIRE database
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本研究发现术前血清白蛋白肌酐比值（sACR）与慢性肾脏病（CKD）患者围术期死亡风险呈L型非线性关联，临界值为2.7。sACR作为整合营养状态（血清白蛋白）与肾功能（血清肌酐）的复合标志物，为高危人群提供了经济有效的风险分层工具。
Abstract
研究首次探讨术前血清白蛋白肌酐比值（sACR）与慢性肾脏病（CKD）手术患者院内死亡率的关联。结果显示sACR每增加1单位，死亡风险降低29%（HR 0.71, 95%CI 0.61–0.83），最高三分位组（T3）死亡风险较最低组（T1）降低48%（HR 0.52）。限制性立方样条分析揭示sACR与死亡率存在L型非线性关系（非线性P<0.001），阈值点为2.7。
Introduction
慢性肾脏病（CKD）全球患病率约10%，手术患者面临急性肾损伤（AKI）、感染等高风险。血清白蛋白（SA）反映营养与炎症状态，血清肌酐（sCr）评估肾功能，但单独应用存在局限。sACR整合二者优势，在多种疾病中显示预后价值，但针对围术期CKD人群的研究尚属空白。
Method
Data resource
研究基于INSPIRE数据库（2011–2020年），包含13万例手术数据。经伦理审查豁免，遵循STROBE指南。
Study population
纳入2611例CKD患者（ICD-10编码验证），排除年龄<18岁或缺乏实验室数据者。
Data collection
收集人口学、实验室（白蛋白、肌酐、电解质等）、手术指标（急诊状态、麻醉类型等）。sACR=血清白蛋白（g/dL）/血清肌酐（mg/dL），按三分位分层（T1:0.42–0.76; T2:0.77–2.26; T3:2.27–9.15）。
Primary outcome
主要终点为术后院内死亡率。
Statistical analysis
采用多变量Cox回归模型（调整年龄、ASA评分、CKD分期等），限制性立方样条（RCS）分析非线性关系，并进行敏感性检验（完整病例分析、E值评估等）。
Results
Baseline characteristics
患者平均年龄61.1±14.8岁，男性占65.2%。低sACR组（T1）与年轻、晚期CKD、高急诊手术率相关；高sACR组（T3）白蛋白、血红蛋白更高，肌酐及尿素氮更低。
Association between sACR and in-hospital mortality
完全调整模型显示sACR连续变量与死亡率负相关（HR 0.71, P<0.001）。三分位分析显示T3组死亡风险显著低于T1组（HR 0.52, P=0.005），趋势检验P<0.05。
Restricted cubic spline and threshold effect analysis
RCS曲线呈L型（非线性P<0.001），阈值效应分析表明sACR<2.7时死亡风险随比值升高快速下降（HR 0.50, P<0.001），≥2.7时无显著关联。
Subgroup and sensitivity analysis
亚组分析显示年龄≥65岁患者sACR保护作用更显著（交互P=0.016）。敏感性分析（排除透析患者、多重插补等）结果稳健。
Discussion
sACR通过四重路径影响预后：系统性炎症与氧化应激（低白蛋白促炎因子释放）、营养不良-炎症级联（肌肉消耗致肌酐升高）、液体失调（容量负荷加重心衰风险）、尿毒症毒素蓄积（内皮损伤与免疫抑制）。研究局限性包括单中心回顾性设计、未测量混杂因素（如衰弱指数）及手术异质性。
Conclusion
术前sACR<2.7是CKD手术患者死亡风险的独立预测因子，其L型关联为围术期精准干预提供新靶点。未来需前瞻性研究验证因果机制。
