《Psychotherapy Research》：Out of sight, out of mind? Intersession experiences as protective and risk indicators of suicidal ideation in the context of outpatient treatment
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本文通过多水平模型分析发现，患者诊间体验（ISP）与自杀意念存在显著关联。积极情感投入和问题解决应用是保护因素，而消极情感和想象性对话则预示风险升高。研究强调监测ISP对早期危机识别的重要性，为自杀预防提供了新视角（ISP：Intersession Processes）。
摘要
本研究聚焦于心理治疗中的核心临床风险——自杀意念，重点探讨了诊间体验（Intersession Processes, ISP）作为风险与韧性指标的重要意义。通过对73名门诊患者（总计2,586次会谈）的常规数据进行分析，采用多水平逻辑混合效应模型，研究区分了人际层面的脆弱性与个人内部的危机动态。结果显示，在人际层面，更频繁地以问题为中心应用治疗见解与较低的自杀意念报告可能性相关，而较高水平的消极情感ISP则与较高的自杀意念可能性相关，且遵循非线性轨迹。在个人内部层面，积极情感投入和问题解决应用的增加与自杀意念可能性降低同时发生，而想象治疗对话和消极情感的增加则与自杀意念可能性升高相关。结论指出，ISP反映了内化的治疗联盟和具有临床意义的认知-情感过程，既标志着危机升级，也指向改变机制，因此可能成为有价值的监测目标。
引言背景
自杀念头和行为在常规临床护理中影响着相当大比例的患者。德国门诊患者中，当前自杀意念的患病率为37%，而住院患者中这一数字高达50.4%。自杀意念是一种异质性现象，可能是短暂的、由情境触发，也可能是由急性人际、情感或情境压力源引发。尽管自杀意念可能在没有可诊断精神障碍的情况下出现，但持久的心理脆弱性，如心智化和人格功能受损，塑造了个体对自杀危机的易感性。当代自杀学强调，有效的自杀预防必须超越风险管理，包含一个以共情、协作和意义创造为中心的治疗过程，并优先理解自杀者的主观体验和发展牢固的联盟。
治疗联盟（therapeutic alliance）指的是治疗师与患者之间动态的、协作的情感联结，已被反复证明是跨模式、诊断和环境的心理治疗结果的核心因素。然而，文献中仍未充分解决的是，患者生命中的绝大部分时间发生在会谈之间，大多数自杀危机也是如此。因此，为了让心理治疗缓解自杀意念，患者必须能够将治疗关系带入日常生活。这不仅需要治疗室内的积极治疗关系体验，更需要其内化，即发展出稳定、可访问的治疗师心理表征。
诊间体验（ISP）为了解心理治疗如何伴随患者走出治疗室提供了一个窗口。ISP包括会谈之间发生的关于治疗的想法、情感、记忆和用途，范围从自发回忆对话到预期治疗师的观点，再到应用治疗中所学内容。理论上，ISP建立在依恋理论、反思功能（reflective functioning）和客体关系理论之上，通过创造和强化心理表征来支持心理治疗过程的内化。通用心理治疗模型将这些迁移现象概念化为支持治疗室外治疗进展并促进现实环境改变的"微观结果"。
在危机期间，这种迁移可能会失败，因为先前研究表明自杀患者在维持和内化关系（包括与治疗师的关系）方面面临困难。这也解释了为什么一些研究未发现治疗联盟与（减少）自杀意念之间存在实质性关联。自杀个体常常遭受心智化受损，这进一步在情绪激动的情境中瓦解。反思功能指的是理解自己及他人行为背后心理状态（如想法、感受、意图、欲望）的能力，并灵活运用这种理解来指导情感调节和人际行为。当反思功能有限时，对他人的内在表征就不太稳定。从依恋理论的角度看，有自杀风险的患者缺乏"安全基地"，并且难以将治疗师用作安全基地。
先前研究主要集中在个体间的差异上。然而，关系动力学和自杀性也必须被理解为在个体内部波动的现象，因此应在两个层面进行建模。来自密集纵向研究的证据证实，人们在危机的一般易感性方面存在差异，并且自杀念头及其风险和保护因素在同一人内部的不同时刻也存在显著差异。同样，患者在将治疗师内化为良性、有帮助的他人的一般能力上存在差异，但任何个体在不同时间将这种内化联盟应用于日常生活的难易程度也可能不同。这与ISP的视角特别吻合，该视角将联盟重新定义为一种动态的调节资源，可以支撑稳定性，反之，在风险升级的时刻可能动摇。
越来越多的证据强调了区分个人内部和个人间效应的重要性，包括心理治疗研究中跨理论相关的改变机制，如治疗联盟、洞察力和期望。也许先前关于联盟和自杀意念的不明确证据部分归因于研究混淆了个人间和个人内部的关联。在此背景下，本研究旨在通过使用动态、多水平的方法，扩展关于ISP与常规门诊心理治疗中自杀意念关系的现有证据基础。
研究方法
本研究基于克拉根福大学心理治疗研究与教学门诊中心的常规临床数据，该中心免费为成人提供心理动力学治疗。数据的使用获得了德国心理学会伦理委员会的批准。从全部可用数据中，我们使用了每位患者至少完成五次会谈的案例，因为治疗关系需要首先建立。这产生了来自73名患者（2,586次会谈）的数据集，其中女性占68.5%，平均年龄为42.65岁。治疗开始时，42.5%的患者报告至少偶尔有自杀念头，9.7%报告有过去自杀未遂史。每位患者的平均会谈报告数为35.41次。
在每个评估时间点，问卷在治疗会谈前立即完成。ISP的评估参考了自上次会谈以来的时期。我们采用了经过验证的诊间体验问卷（IEQ）的简版（IEQ-S），这是一个包含八个项目的简版，旨在平衡长版的信息深度和重复评估带来的参与者负担。项目如"当你面临问题时，你有多经常想到治疗或你的治疗师？"采用五点李克特量表评分（0="完全没有"到4="非常经常"）。项目被单独分析，因为ISP被概念化为多维度的。
抑郁模块采用患者健康问卷（PHQ-9）评估重度抑郁的九个诊断标准。参与者说明在过去两周内被相应症状困扰的频率（选项从0="完全没有"到3="几乎每天"）。本研究仅使用其自杀意念项目，该项目询问"认为死了会更好，或想伤害自己"的想法。它先前已被证明能预测自杀死亡和自杀企图。
统计分析报告了描述性统计。在估计多水平模型之前，我们计算了每个ISP的组内相关系数（ICC），以量化归因于个人间差异与个人内部波动的方差比例。对于主要分析，我们估计了自杀意念的多水平混合效应模型。鉴于自杀意念的分布呈明显的零值过多，采用了逻辑多水平混合效应模型，将自杀意念视为二元结果（存在 vs. 不存在）。
为每个ISP项目分别估计了模型。将每个ISP项目分解为个人间和个人内部成分。除了线性项外，还包含了个人间和个人内部水平的二次项和三次项。模型最初指定了随机截距和斜率，但诊断表明随机斜率的方差极低，因此最终仅保留了随机截距模型。还进行了敏感性分析，将样本限制为至少报告过一次自杀意念的参与者亚组，并分别使用逻辑和线性模型重新估计。
研究结果
描述性统计显示，不同ISP项目的平均报告频率存在差异。最常报告的ISP是"面临问题时想到治疗/治疗师"（项目2），而最不常见的是"梦到治疗师"（项目3）。ICC表明，相当大比例的方差位于个人内部水平，尤其是项目1（强度）和项目3（梦到治疗师）。相关性分析显示，几乎所有ISP项目在个人水平均值上均存在显著相关。最强的相关性出现在项目2（面临问题时想到治疗/治疗师）和项目5（尝试按治疗讨论的方式解决问题）、项目1（强度）和项目4（想象与治疗师交谈）、以及项目4（想象与治疗师交谈）和项目6（想知道治疗师是否想到患者）之间。
未经调整的重测相关分析表明，大多数单个ISP与自杀意念存在显著相关。项目1（想到治疗/治疗师的频率）、项目2（面临问题时想到的频率）、项目4（想象与治疗师交谈的频率）、项目6（想知道治疗师是否想到患者的频率）和项目8（想到治疗/治疗师时感到消极的频率）与自杀意念呈正相关。项目5（尝试按治疗讨论的方式解决问题的频率）和项目7（想到治疗/治疗师时感到积极的频率）与自杀意念呈负相关。项目3（梦到治疗/治疗师的频率）与自杀意念无显著相关。可视化探索表明，ISP项目与自杀意念的关联并非在所有情况下都是线性的。
多水平逻辑回归模型结果显示，项目3（梦到治疗师）的模型未包含显著预测因子。对于其他项目：
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项目1（强度）：个人间固定效应不显著。个人内部线性效应表明，当患者比平时更频繁地想到治疗师时，他们报告更多的自杀念头；还存在一个负向的三次效应，表明关联是非单调的，呈S形曲线。
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项目2（面临问题时想到治疗师）：未观察到个人间效应。个人内部线性效应表明，当患者面临问题时比平时更频繁地想到治疗师，自杀意念增加。无高阶效应。
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项目4（想象与治疗师交谈）：个人间水平无效应。个人内部线性效应表明，当患者比平时更频繁地想象与治疗师交谈时，自杀意念报告频率更高；此外，三次项显著，再次表明负向的三次效应。
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项目5（尝试按治疗讨论的方式解决问题）：在个人间和个人内部水平均显示出与较少自杀念头的线性关联。敏感性分析仅确认了个人内部效应。
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项目6（想知道治疗师是否想到患者）：个人间水平无显著关联。个人内部线性效应表明，当患者比平时更想知道治疗师是否想到他们时，自杀意念更多。逻辑敏感性分析确认了个人内部线性效应，而线性敏感性分析未发现任何水平的显著效应。
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项目7（想到治疗/治疗师时感到积极）：在个人间水平存在负向线性、正向二次和负向三次效应。在个人内部水平，存在显著的负向线性关联，表明患者在经历比平时更积极的治疗相关情感时，报告的自杀念头更少。
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项目8（想到治疗/治疗师时感到消极）：在个人间水平存在显著的正向线性、负向二次和正向三次效应。在个人内部水平，存在正向线性和负向三次效应。敏感性分析确认了这两个个人内部效应，但未确认任何个人间效应。
模型解释方差表明，积极情感（项目7）和消极情感（项目8）的模型解释了最大比例的方差。敏感性分析显示，这些结论并非仅由包含无自杀意念的参与者驱动，并且在不同结果操作化下大体稳健。个人内部效应 consistently 被复制，而个人间效应在不同分析规范下的稳健性较差。
讨论
本研究探讨了ISP在门诊心理治疗背景下与自杀意念关联的作用。结果显示，最常报告的ISP是面临问题时想到治疗/治疗师和想到治疗/治疗师时感到积极，而梦到治疗师最不常见。ISP之间存在相关性，但大多数为中小程度，表明它们是 largely distinct 的认知-情感成分。积极和消极ISP项目之间的相关性仅为-0.28，表明它们并非同一枚硬币的两面，评估两者对于全面描绘ISP可能都很重要。
只有三个ISP项目显示出与自杀意念的个人间关联，这被认为源于更时间稳定的患者特征：
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项目5（尝试解决问题）：一般更倾向于报告此行为的患者自杀念头更少（线性关联）。这可能反映了一种更稳定的将治疗见解转化为日常应对的能力，是一种特质性的保护资源。
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项目7（积极情感）：与自杀意念存在非线性的个人间关联（负向线性、正向二次、负向三次）。通常体验更积极情感的患者可能拥有更持续可访问的、积极的内化治疗关系，类似于"安全基地"。但非线性模式表明不存在简单的"越多越好"的关系，极高水平可能反映了理想化等质变。
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项目8（消极情感）：存在正向线性关联，但高阶项表明关联在预测因子范围内并非均匀。低水平可能表示治疗参与度低或回避，而强烈的消极情感状态可能反映了僵化的负性移情和失调的内在客体关系，这些都是导致自杀危机的持久人格病理特征。
相比之下，个人内部效应捕捉了更易变的、状态样的过程：
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项目1（强度）增加与自杀意念升高相关（正向线性、负向三次）。这可能反映了对治疗师或治疗关系的沉思性和痛苦驱动的专注，指向未满足的连接、支持或验证需求。负向三次效应表明关联是非单调的，在更高水平可能从适应性应对尝试转向沉思性循环。
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项目2（面临问题时想到治疗师）增加与脆弱性升高相关。这可能标志着患者遇到了超出当前能力的问题，促使他们求助于治疗，是危机激活的预警信号。
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项目4（想象对话）增加与自杀意念升高相关（正向线性、负向三次）。想象对话的功能可能存在异质性，可能用于推进治疗工作，也可能在脆弱性升高条件下变得失调或沉思。
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项目6（想知道治疗师是否想到患者）增加与自杀意念升高相关（正向线性）。这可能反映了依恋相关担忧的激活和对关系可用性的 preoccupation，标志着在情绪压力下对稳定内在表征依赖能力的暂时受损。
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项目8（消极情感）增加与自杀意念升高相关（正向线性、负向三次）。适度的消极情感可能是治疗中困难情感工作的一部分，但非线性转变可能反映了过度情感唤起压倒自我调节能力的临界点。
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项目5（尝试解决问题）增加与自杀意念降低相关（负向线性）。这标志着治疗学习成功泛化到日常生活中，对抗了通常伴随自杀意念的无助感和狭隘感，支持了自我效能和能动性模型。
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项目7（积极情感）增加与自杀意念降低相关（负向线性）。这表明积极的情感体验具有保护作用，超越了仅仅缺乏消极情感，可能通过拓宽认知-行为库和建立持久资源来支持治疗改变。
总体而言，本研究扩展了破裂-修复概念：联盟破裂是会谈内的人际过程，而在会谈外则成为患者内部反思、重新激活和调节与治疗师关系的个人内部过程。ISP是患者客体关系和自我及关系调节能力的具体表现，这些基本功能在自杀风险患者中尤其受损。自杀意念与ISP之间的动态关系表明，引发危机的可能不仅是对治疗师持久的负面或贫瘠意象，情感失调的起伏也可能危及良好的内在客体。
研究结果也暗示了潜在的获益机制：项目5的个人内部效应可能反映了改变的重要时刻，这依赖于反思功能。这种ISP预设了识别情境、重新投入讨论的心理表征、在当下反思自己及他人心理状态的能力，并从这种反思立场识别并尝试实施替代反应。这些步骤都依赖于反思功能，特别是在情绪激动情境下维持它的能力。因此，反思功能可能作为一种使能机制，允许在最重要的时候调动见解。
研究还强调将自杀意念概念化为一种无法简化为一般抑郁严重程度的独特心理负担的重要性。自杀意念反映了一种独特的、与危机相关的状态，以心理痛苦、陷入感和自我调节能力减弱为特征，对反思功能和关系调节的崩溃特别敏感。因此，ISP可能捕捉到与危机调节特别相关的过程。个人内部关联进一步表明，ISP可用于临床监测，以识别会谈之间连接性减弱和心理痛苦加剧的时刻，从而在自杀意念进一步升级之前进行及时干预。
研究局限与展望
本研究存在若干局限性。自杀意念使用PHQ-9项目评估，这可能被认为心理测量学上不理想，因为它同时评估了被动死亡愿望和自伤念头。此外，未同时建模其他抑郁症状，尽管不能排除与一般情感痛苦存在某种程度的重叠。
结果可能缺乏普适性。对于当前门诊设置，研究自杀意念及其形成过程是合适的，因为相当大比例的患者在治疗开始和整个过程中报告了自杀意念。然而，在持续高水平自杀意念的样本中，ISP可能表现出不同的功能意义、更强的非线性或减弱的保护效应。
鉴于样本量适中，未建模治疗师效应。然而，治疗师在有意或无意培养ISP（如鼓励会谈间反思性投入）的程度上可能存在差异。
每个ISP仅使用单个项目评估，这可能限制了概念广度并增加了测量误差的敏感性。同时，由于样本量和其他方法学限制，为八个ISP项目分别计算了模型。因此，本研究无法揭示哪个ISP最相关以及它们是否相互作用，这可能在理论上和临床上有意义。这些应作为未来研究的目标，治疗师效应和心理治疗不同阶段内的模式区分也应如此。
相关性和观察性设计排除了强有力的因果推断。虽然以个人均值为中心的多水平模型捕捉了个人内部随时间波动并有助于减少稳定个人间差异的混淆，但观察到的关联仍应被视为描述了时间上的共变，而非因果效应的证据。几种ISP可能根据情境同时具有适应性和不适应功能。尽管ISP反映了治疗体验如何在会谈间被携带，但当前设计不允许得出这些过程的变化是否先于自杀意念变化或反之亦然的结论。观察到的关联可能合理地反映了 reciprocal 或 bidirectional 动态。需要具有更精细时间分离的设计和/或实验性操纵来厘清这些时间路径。
结论
本研究表明，ISP是理解工作联盟和心理治疗过程的一个信息丰富且研究不足的视角。ISP为了解内化的治疗关系在自杀性背景下的使用提供了 differentiated 的视角。患者如何在会谈间投入治疗与自杀意念显著相关，指向了既推进危机又缓解危机的机制。区分个人间和个人内部过程凸显了在临床实践中捕捉、监测乃至靶向ISP的潜力。未来的工作应继续探索如何利用会谈外的治疗投入来改善治疗结果并降低自杀风险。
