《Cognitive and Behavioral Practice》：A case report on the massed delivery of the Unified Protocol with Veterans in an intensive treatment program with in-person and virtual formats
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退伍军人PTSD治疗中，统一协议（UP）的线下密集组与虚拟独立组均显示显著症状缓解，验证了跨形式UP的可行性与有效性。
乔尔·怀亚特（Joel Wyatt）| 艾琳·沃克（Erin Walker）| 艾米·埃利奇（Amy Erlich）| 乔纳森·W·墨菲（Jonathan W. Murphy）
拉什大学医学中心（Rush University Medical Center）精神病学与行为科学系（Department of Psychiatry and Behavioral Sciences）
摘要
鉴于退伍军人中创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁症和焦虑症的发病率相对较高，且常常伴有其他共病问题，他们需要特殊的治疗方案。此外，他们还可能面临就医障碍，包括污名化、预约限制以及地理位置等因素，这些因素会降低他们参与传统每周一次的治疗的积极性。团体治疗（massed treatment）是一种可行的方法，可以减少这些障碍，帮助患者完成基于证据的疗法方案，并实现成功的治疗效果。统一疗法方案（Unified Protocol, UP）的灵活性，尤其是在团体和虚拟治疗形式中，使其成为寻求高效、便捷治疗的退伍军人的宝贵选择。本案例报告探讨了一个针对美国退伍军人的强化治疗项目（Intensive Treatment Program, ITP），该项目采用了两种团体治疗方式：一种是在面对面的强化治疗中实施，另一种是独立的虚拟治疗形式，旨在比较这两种方式的可行性、症状缓解情况以及患者的体验。每位患者都配备了专属的治疗师。UP的所有模块均按顺序在个别治疗中逐步进行。结果显示，两种形式都能显著减轻症状严重程度，表明它们都是可行的团体治疗方式。
引言
精神疾病中常见共病现象，超过40%的患者符合多种诊断标准（Kessler等人，2005年）。因此，临床研究人员提出了一个更广泛的诊断类别，涵盖所有涉及负面情绪调节障碍和功能失调应对策略的情况，称为情绪障碍（Barlow等人，2017年）。基于这一框架，研究人员开发了跨诊断治疗方法，以应对精神疾病的共病症状（Schaeuffele等人，2022年）。
其中一种治疗方法就是统一疗法方案（Unified Protocol, UP）（Barlow等人，2018a）。该方案通过针对情绪障碍的共性机制（如神经质、情绪调节障碍和回避情感体验）来提供高效的治疗手段（Barlow等人，2018a）。随机临床试验表明，UP在减轻患有至少一种精神疾病患者的抑郁和焦虑症状方面有效，其效果优于等待名单对照组和常规治疗方法（Carlucci等人，2021年；Longley和Gleiser，2023年）。通过一种干预措施同时处理多种诊断，UP能够缩短治疗时间、降低成本并减轻临床医生的培训负担（Cassiello-Robbins等人，2020年）。
最近的研究致力于将UP适应于不同的治疗形式，以提高治疗的可及性、加快症状缓解速度并减少治疗提前终止的情况。两种关键的适应措施包括团体治疗（Sherrill等人，2024年）和远程医疗（Cassiello-Robbins等人，2020年）。在团体治疗中，基于证据的心理治疗集中在特定时间段内进行，通常每天进行一次或两次，疗程在一到三周内完成（Held等人，2019年）。特别是对于PTSD患者，无论是作为独立治疗还是作为强化治疗项目的一部分，团体治疗都显示出显著的效果和较低的退出率（Peterson等人，2023年；Resick等人，2024年；Sciarrino等人，2020年）。
尽管相关研究较少，但已有研究评估了UP在团体治疗形式下的应用效果。Sherrill等人（2024年）对接受过创伤暴露的军人和退伍军人进行了为期两周的面对面强化治疗，采用混合团体形式，包括每日团体和个人治疗环节。结果显示，这种团体治疗方式是可行且有效的，退出率较低（6%），抑郁和创伤相关症状有所缓解（d = 0.76；d = 0.80）。在另一项面对面强化治疗研究中，Harward等人（2024年）发现，团体UP有助于减轻创伤暴露退伍军人的创伤和抑郁症状。这些研究为希望在强化治疗项目中整合跨诊断治疗方法的临床医生提供了有用的参考。
临床项目描述
在本案例报告中，杰森（Jason）和亚伦（Aaron，化名）在伊利诺伊州芝加哥市拉什大学医学中心的“归途计划”（Road Home Program, RHP）接受了治疗。该计划提供了两种团体治疗形式，均需在两周内完成。第一种形式是面对面强化治疗，以个别治疗为基础（如UP或认知加工疗法[Cognitive Processing Therapy, CPT]），并辅以支持接受UP或CPT患者的辅助小组活动。
评估
对于这两种形式，所有以下调查均在基线期、治疗后以及治疗期间的第1、3、5、6和8天进行（具体日期可能因治疗安排而有所不同）。由于当时的一些常规临床护理程序，杰森未进行PHQ-4、PADIS或IAS-3的评估。
DSM-5 PTSD检查表（Weathers等人，2013年）。PCL-5是一个包含20项自评题目的工具，用于根据DSM-5的PTSD诊断标准评估症状严重程度。
治疗
两种形式均包含UP的所有八个模块，分为16次个别治疗环节，每次模块的治疗次数从1到4次不等。治疗通常每天进行两次，疗程为期两周（具体安排见表1和表2）。每次治疗之间至少间隔两小时，以便患者完成作业。两位患者的治疗模块均按照治疗师指南的顺序进行。案例示例1：杰森——在面对面强化治疗中的团体UP应用
杰森是一位41岁的已婚父亲，有三个孩子。他在全球反恐战争期间在美国陆军服役20年后退役，期间参与了五次作战行动。他被评定为100%因服役致残，其中30%的残疾与PTSD相关。他的病历显示他还患有重度抑郁症，并被开具了安眠药处方。他过去有酗酒问题。
治疗经历
杰森在面对面的强化治疗中表达了自己难以控制由生活压力和创伤经历引发的负面情绪（如焦虑、愤怒和恐惧）的问题。他对自己产生负面情绪感到沮丧，这反而加剧了他的情绪体验。在治疗的第一周，杰森完成了UP的前四个模块。结论
杰森的案例展示了UP在为期两周的面对面强化治疗中的成功应用，适用于患有PTSD和共病抑郁症的退伍军人。尽管他没有采用针对创伤的特定疗法，但UP中的干预措施提高了他对负面情绪的耐受性。案例示例2：亚伦——独立的虚拟团体UP应用
亚伦是一位40岁的已婚白人男性，曾在陆军国民警卫队服役11年，并曾被派往阿富汗。退役时，他以上尉军衔光荣退伍。在治疗开始时，亚伦被评定为100%因服役致残，涉及医疗和心理问题。在治疗前三年，他因服役相关的创伤症状开始接受心理健康治疗。
治疗经历
治疗初期，亚伦认识到两个主要问题：一是倾向于压抑正面和负面情绪，二是日常生活中总是感到威胁或危险。治疗目标在于帮助他更好地应对情绪，并在恐惧情境中建立新的应对方式。亚伦完成了UP的前四个模块，并在治疗的第一周开始了第五个模块。结论
亚伦的案例展示了在虚拟独立治疗形式中团体UP的成功应用，适用于同时患有广泛性焦虑障碍（GAD）、恐慌障碍（PD）和PTSD病史的退伍军人。在这种模式下，亚伦成功规划并完成了实际暴露和想象暴露练习，所有目标症状均有显著改善。虚拟治疗形式使他能够更轻松地将所学技能应用到日常生活中。讨论
本案例报告进一步证实了团体UP在不同治疗形式下的有效性。两位患者都有创伤经历，但临床问题各不相同。完成所有治疗后，他们的症状都有显著缓解。这些结果与现有的关于团体UP的研究结果一致。尽管UP具有跨诊断设计，但目前关于其在不同实施环境中的可行性（尤其是作为独立虚拟治疗）的证据仍较为有限。此外，现有研究尚未全面评估患者的共病症状。因此，本案例报告通过探讨UP在两种团体治疗形式（面对面强化治疗或独立虚拟治疗）中的应用，填补了这些研究空白。部分内容摘要
临床项目描述
在本案例报告中，杰森和亚伦在芝加哥拉什大学医学中心的“归途计划”（RHP）接受了治疗。该计划提供了两种团体治疗形式，均在两周内完成。第一种形式是面对面强化治疗，以个别治疗为基础，并辅以支持接受UP或CPT患者的辅助小组活动。评估
对于这两种形式，所有调查都在基线期、治疗后以及治疗期间的第1、3、5、6和8天进行（具体日期可能因治疗安排而有所不同）。由于当时的常规临床护理程序，杰森未进行PHQ-4、PADIS或IAS-3的评估。DSM-5 PTSD检查表（Weathers等人，2013年）。PCL-5是一个包含20项自评题目的工具，用于根据DSM-5的PTSD诊断标准评估症状严重程度。
治疗
两种形式均涵盖了UP的所有八个模块，共16次个别治疗环节。每次模块的治疗次数从1到4次不等，疗程通常每天进行两次，整个治疗过程持续两周（具体安排见表1和表2）。每次治疗之间至少间隔两小时，以便患者完成作业。两位患者的治疗模块均按照治疗师指南的顺序进行。案例示例1：杰森——在面对面强化治疗中的团体UP应用
杰森是一名41岁的已婚父亲，有三个孩子。他在全球反恐战争期间在美国陆军服役20年后退役，曾五次参与作战行动。他被评定为100%因服役致残，其中30%的残疾与PTSD相关。他的病历显示他还患有重度抑郁症，并被开具了安眠药处方。他过去有酗酒问题。治疗经历
杰森在面对面的强化治疗中提到，由于生活压力和丰富的创伤经历，他难以控制负面情绪（如焦虑、愤怒和恐惧）。他对与创伤相关的情绪反应强烈，这种负面情绪的加剧反而让他更加沮丧。在治疗的第一周，杰森完成了UP的前四个模块。结论
杰森的案例表明，UP在为期两周的面对面强化治疗中对患有PTSD和共病抑郁症的退伍军人有效。尽管他没有采用针对创伤的特定疗法，但UP中的干预措施帮助他提高了对负面情绪的耐受性。案例示例2：亚伦——独立的虚拟团体UP应用
亚伦是一名40岁的已婚白人男性，曾在陆军国民警卫队服役11年。他在服役期间被派往阿富汗。退役时，他以上尉军衔光荣退伍。治疗初期，亚伦被评定为100%因服役致残，涉及医疗和心理问题。在治疗前三年，他因服役相关的创伤症状开始接受心理健康治疗。
治疗经历
治疗初期，亚伦确定了两个主要问题：一是倾向于压抑正面和负面情绪，二是总是在日常生活中感到威胁。治疗目标在于帮助他更从容地面对情绪，并在恐惧情境中建立新的应对方式。亚伦完成了UP的前四个模块，并在治疗的第一周开始了第五个模块。结论
亚伦的案例展示了在独立虚拟治疗形式中团体UP的成功应用，适用于同时患有广泛性焦虑障碍、恐慌障碍和PTSD病史的退伍军人。在这种模式下，亚伦成功完成了实际暴露和想象暴露练习，所有目标症状均有显著改善。虚拟治疗形式使他能够更轻松地将所学技能应用到日常生活中。讨论
本案例报告进一步证实了团体UP在不同治疗形式下的有效性。两位患者都有创伤经历，但临床问题各不相同。完成所有治疗后，他们的症状均有显著缓解。这些结果与现有的关于团体UP的研究结果一致。对于两位患者而言，UP显著改变了他们对强烈负面情绪的认知和行为反应。未引用的参考文献
Aosved等人（即将发表），Dillon等人（2017年），Harward等人（2024年），Held等人（2022年），Meyer等人（2024年）。作者贡献声明
乔尔·怀亚特（Joel Wyatt）：负责撰写、审稿和编辑；项目管理和概念构思。艾琳·沃克（Erin Walker）：负责撰写和概念构思。艾米·埃利奇（Amy Erlich）：负责撰写、审稿和初稿撰写。乔纳森·W·墨菲（Jonathan W. Murphy）：负责撰写、审稿和初稿撰写。致谢
我们感谢参与本案例研究的退伍军人，以及为这些退伍军人提供服务的“归途计划”（Road Home Program）的临床医生和工作人员。
