综述：甲状腺功能减退症——病因、评估与急诊处理

《Endocrinology and Metabolism Clinics of North America》：Hypothyroidism–Etiologies, Evaluation, and Emergency Care

甲状腺功能减退（甲减）是一种影响各年龄段的常见内分泌疾病，病因包括甲状腺功能异常、碘缺乏、遗传因素及药物副作用等。甲减严重时可发展为危及生命的甲亢昏迷，需静脉甲状腺激素紧急治疗。诊断需结合TSH和FT4检测，区分临床亚临床甲减及中枢性甲减。治疗需个体化，老年患者及孕妇需谨慎调整剂量，严重病例需住院监护。碘缺乏是发展中国家甲减主因，而中枢性甲减多由下丘脑-垂体病变引起。高危人群包括老年人、女性及白种人，症状隐匿且涉及多系统。

　　

Nicole Cimino-Fiallos|Brenten Hurt

Meritus Health急诊科，11116 Medical Campus Drive，Hagerstown，MD 21742，美国

部分内容

关键点

• •
  甲状腺功能减退症是一种常见的内分泌疾病，可影响所有年龄段的患者。
• •
  甲状腺功能减退症可能是由于甲状腺功能障碍、饮食不足、遗传因素、药物副作用或下丘脑-垂体-甲状腺轴异常引起的。
• •
  失代偿性甲状腺功能减退症和黏液性水肿昏迷属于内分泌急症，需要住院治疗并紧急使用静脉注射甲状腺激素。

流行病学

临床原发性甲状腺功能减退症定义为促甲状腺激素（TSH）浓度高于参考范围，同时游离甲状腺素（FT₄）浓度低于参考范围。相比之下，亚临床甲状腺功能减退症可能是早期甲状腺功能障碍的标志，其特征是TSH浓度高于参考范围但游离甲状腺素浓度正常。¹ 全球范围内，普通人群中甲状腺功能减退症的患病率在0%到3%之间。

生理学

了解甲状腺生理学对于理解甲状腺激素失调的影响及现有治疗方法的机制至关重要。甲状腺激素由下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴调节。促甲状腺激素释放激素（TRH）从下丘脑的室周核分泌，随后进入垂体门脉循环，进而刺激前叶垂体合成促甲状腺激素（TSH）。⁶

碘缺乏

碘通过小肠吸收，是一种天然存在的微量元素，存在于海产品、海藻和蔬菜中，并通过食盐补充。碘缺乏仍然是全球范围内甲状腺功能减退症的主要原因之一。世界卫生组织（WHO）建议12岁以上成人每日摄入150微克碘。⁸ 截至2021年，对189个国家的尿碘浓度调查显示，至少有26个国家存在碘摄入不足的情况。⁹

中枢性甲状腺功能减退症

中枢性甲状腺功能减退症比原发性甲状腺功能减退症少见，其病因多与垂体或下丘脑疾病有关。其特征通常是TSH浓度和游离甲状腺素浓度均偏低。²⁹ 这表明，在不检测T₄水平的情况下使用反射性TSH检测方法时可能会出现假阴性结果。然而，在某些情况下（尤其是下丘脑疾病但垂体功能正常的情况下），TSH水平可能略有升高。²⁹

一般症状

甲状腺受体（TR）在全身许多组织中都有表达，但不同组织中TR异构体的表达程度各不相同，这导致甲状腺激素对不同器官的作用也有所不同。⁴⁰ 如果下丘脑信号传导到甲状腺激素受体结合的整个HPT轴的任何环节出现故障，都可能表现出甲状腺激素缺乏的临床症状。中枢性或原发性甲状腺功能减退症可能起源于大脑或其他部位。

儿科

尽管儿童中甲状腺功能减退症的发病率低于成人，但在儿童群体中其患病率可能高达1.7%至9.5%，可分为先天性或后天性两类。⁵³ 大多数先天性甲状腺功能减退症患儿通过新生儿筛查得以诊断，但仍有一些婴儿未能被及时发现。任何出现喂养不良、体温过低、心动过缓、水肿、黄疸持续、生长迟缓或发育迟缓的婴儿都应接受相关检查。

急诊处理

甲状腺功能减退症可能发展为黏液性水肿昏迷，这是一种危及生命的急症。黏液性水肿昏迷多见于严重失代偿性甲状腺功能减退症患者，其死亡率约为30%至60%。⁶³ 甲状腺功能减退症加重的最常见原因是患者未能按时服用维持治疗药物，但超过三分之一的就诊患者并无明确的甲状腺疾病史。⁶⁴

诊断检查

有多种诊断方法可用于评估甲状腺功能，但建议采用逐步检查的方式以合理利用资源。无症状患者无需进行甲状腺功能筛查。如果怀疑甲状腺功能减退症，初步检查可仅检测TSH水平；若TSH异常，则需进一步检测游离甲状腺素（FT₄），以区分亚临床和临床甲状腺功能减退症。如有理由怀疑存在下丘脑或垂体问题，则需进一步检查。

治疗考虑

治疗单纯性甲状腺功能减退症时，患者可转诊给主治医生或内分泌科医生。老年人应从较低剂量开始用药，并逐渐增加剂量以避免心律失常。孕妇和儿童甲状腺功能减退症患者应在内分泌科医生的指导下进行治疗，因为他们的代谢率较高，可能需要更高剂量的左旋甲状腺素。

黏液性水肿昏迷或失代偿性甲状腺功能减退症患者应接受静脉注射甲状腺激素治疗。

治疗措施

轻度甲状腺功能减退症患者可在门诊由主治医生或内分泌科医生开具左旋甲状腺素处方开始治疗。黏液性水肿昏迷或失代偿性甲状腺功能减退症患者应入住重症监护室，因为他们面临呼吸、心血管和神经系统并发症的高风险。

讨论

甲状腺的正常功能对正常发育和代谢至关重要。在碘供应充足的国家，大多数甲状腺功能减退症病例由甲状腺功能障碍引起，但也有一些原因源于下丘脑、垂体或其他外部因素（如药物影响）。甲状腺功能减退症可影响所有年龄段的人群，包括新生儿、孕妇和老年人。

临床注意事项

• 重要提示：

1.

开始使用以下药物时可能引发甲状腺功能障碍：硫脲类药物、含碘造影剂、胺碘酮、锂盐、四环素类抗生素和抗肿瘤药物。

2.

老年人、女性和白种人患甲状腺功能减退症的风险最高。

3.

甲状腺激素影响全身各个系统，甲状腺功能减退症的表现可能多种多样，症状可能模糊不清。

注意事项：

1.

如果患者被诊断为垂体功能障碍，也应同时检查是否存在甲状腺功能减退症。