综述：钾代谢紊乱

《Endocrinology and Metabolism Clinics of North America》：Disorders of Potassium

高钾血症和低钾血症的病理生理、评估及治疗策略，强调心电图在诊断中的关键作用及多模式治疗的重要性。

　　

安德鲁·皮纳（Andrew Piner）| 瑞安·斯潘格勒（Ryan Spangler）

马里兰大学医学中心急诊医学系，美国马里兰州巴尔的摩市南帕卡街110号6楼200室，邮编21201

章节摘录

要点

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  体内钾浓度受到严格调节，钾相关离子梯度的紊乱会增加发病率和死亡率。
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  高钾血症和低钾血症都可能导致危及生命的心律失常，因此应迅速而有效地进行治疗。
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  高钾血症的治疗采用多模式方法：试图稳定心肌膜，将钾转移到细胞内，并最终从体内清除多余的钾。
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  低钾血症的治疗包括补充丢失的钾

背景

维持严格的血清钾水平对多种细胞功能至关重要，98%的钾储存在细胞内空间。²多种因素参与钾的稳态调节。在大多数患者中，肾脏负责90%的钾排泄，剩余的10%通过胃肠道排出。对于终末期肾病（ESRD）患者，由于肾脏生理功能改变，肠道排泄量会增加250%。³

评估

除了详细的病史和体格检查外，怀疑钾代谢异常的患者还应接受心电图（ECG）检测以及血清电解质测量。心电图价格低廉、即时可获、易于重复，并能提示医生低钾血症或高钾血症的心脏表现。细胞内钾浓度与细胞外钾浓度之间的巨大差异有助于维持稳定的静息膜电位。

定义/疾病负担

在大多数实验室检测中，高钾血症的定义是血清钾值超过5.0 mmol/L。¹²严重高钾血症的定义是血清钾值为6.0 mmol/L且伴有心电图异常，或绝对值达到6.5 mmol/L及以上，无论心电图结果如何。导致心电图变化的高钾血症会使患者至少面临中等程度的不良后果风险。¹³对因高钾血症入住ICU的患者进行评估后发现，基线肾功能正常的患者死亡率更高。

管理

高钾血症的治疗不仅取决于实验室检测的绝对数值，还取决于其临床表现。治疗通常分为几个阶段：紧急稳定、跨细胞转运和消除。治疗高钾血症与评估其根本原因同样重要（见表3）。

跨细胞转运

高钾血症管理的下一个阶段是促进钾向细胞内转移。治疗的目标是暂时将钾转移到细胞内，从而减轻升高的血清钾的影响，待其之后再被清除。主要的治疗手段是利用Na-K-ATP酶泵将钾转运到细胞内。 静脉注射胰岛素通常是推荐的首选方法，用于促进钾向细胞内转移。

消除

高钾血症的最终治疗目标是消除体内的钾。消除途径包括胃肠道（GI）、尿液和血液滤过。钾的消除通常需要时间。尽管这是高钾血症管理的重要步骤，但在中重度病例中，不应仅依赖消除疗法，因为跨细胞转运疗法效果更快。 胃肠道钾结合剂利用了肠-钾反射机制。新型药物进一步优化了这一过程。

出院标准

由于高钾血症可能导致危及生命的心律失常，因此其出院标准较为严格。只有轻度高钾血症患者才可考虑出院。虽然缺乏明确的证据依据，但《肾脏疾病全球预后改善指南》（KDIGO）建议血清钾水平在5.0至5.9 mmol/L且无心电图变化的患者可以出院。¹³即便在此范围内，仍需关注因肾功能持续恶化、药物调整或持续钾释放而可能出现病情加重的患者。

特殊人群

• （1）肾上腺功能不全

肾上腺功能不全会导致低醛固酮状态，从而引起肾脏钾潴留。典型的实验室表现为低钠血症和高钾血症。除了常规的高钾血症治疗外，还需使用类固醇（通常是氢化可的松）来纠正病理状态。

定义/疾病负担

低钾血症的定义是血清钾水平低于3.5 mmol/L，这是一种常被忽视的病症。一些研究表明，在门诊接受检查的患者中，约有15%存在轻度低钾血症；在住院患者中这一比例高达20%。⁴⁵然而，实际上仅有5%的住院患者会出现具有临床意义的低钾血症症状。⁴⁶而重度低钾血症（通常定义为低于2.5 mmol/L）可能危及生命。

病因

在采集病史和排查可能病因时，了解低钾血症的成因非常重要。低钾血症可分为四类：摄入障碍、胃肠道/肾外丢失、跨细胞转运和肾脏丢失。病史中的相关信息常能提示可能的病因。⁵⁴ 例如，有厌食症导致口服摄入不足的患者，其低钾血症可能仅由摄入不足引起。 吸收障碍也会导致低钾血症。

评估

一旦确诊低钾血症，在急诊情况下通常不需要进一步检查；但如果病因仍未明确且病情顽固，则需在住院期间进一步排查。通过患者的病史可以初步判断钾丢失的原因（如上文所述）。详细的用药史有助于识别钾跨细胞转运或肾小管酸中毒等导致钾排泄增加的原因。

治疗

低钾血症的治疗包括补充钾以恢复体内平衡。根据病因和患者情况，可通过多种方法实现这一目标，包括静脉注射和口服给药。通常情况下，如果患者能耐受口服、胃肠道能够吸收钾，或者有胃管等通路可供给药（因为需要大量钾剂），则首选口服方法。

特殊人群

• （1）糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者本身已处于危重状态，若同时伴有低钾血症，情况会更加复杂。DKA的治疗需要持续输注胰岛素。如前所述，胰岛素能有效促进钾向细胞内转移。

总结

急诊科经常遇到钾代谢异常的患者。钾水平受醛固酮严格调节，肾脏生理功能的改变会影响血清钾值。极端情况下，低钾血症和高钾血症都会因破坏静息膜电位而引发致命性心律失常。心电图和血清实验室检测结果将指导紧急治疗，并帮助寻找病因。

临床注意事项

• 心电图可能是最快提示钾代谢异常并需要紧急治疗的检查方法。
• 高钾血症可能迅速致命，需立即治疗并查明根本原因。稳定心肌膜、促进钾跨细胞转运和消除钾是治疗的关键。
• 治疗低钾血症时不要忘记同时补充镁。
• 很容易低估全身钾的缺乏程度。随着血清钾水平下降，全身钾缺失量可能显著增加。

利益冲突披露

两位作者均无需要披露的财务关系。