《Frontiers in Immunology》：Extracellular vesicles in rheumatoid arthritis: emerging roles in progression, diagnosis, and therapeutic development
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本综述系统阐述了细胞外囊泡（EVs）在类风湿性关节炎（RA）中的多重角色：作为细胞间通讯的关键介质，通过传递RNA、蛋白质等生物活性分子，形成复杂的调控网络，放大炎症反应、加剧组织损伤；作为诊断生物标志物的富集来源，其分子载物、形态和亚型分布在血液和滑液（SF）中与疾病活动度密切相关；同时，EVs自身具有治疗潜力（如MSC-EVs的免疫调节作用），并可被工程化为靶向递送载体（装载小分子、核酸、蛋白质、纳米材料等），为RA的精准诊疗提供了新策略。
细胞外囊泡（EVs），包括外泌体、微囊泡和凋亡小体等，是细胞释放的纳米级膜性小泡。它们作为精密的细胞间信使，通过体液循环，将其携带的蛋白质、核酸（如miRNA、lncRNA、circRNA）等功能性分子传递给受体细胞，从而调控细胞生理和病理过程。在类风湿性关节炎（RA）这一慢性自身免疫性疾病中，EVs扮演了多重关键角色。
EV介导的细胞间通讯在RA进展中的作用
在RA的病理微环境中，关节驻留细胞（如滑膜成纤维细胞FLS）、免疫细胞以及相关体液（滑液、血液）来源的EVs构成了一个复杂的通讯网络。例如，RA患者FLS来源的EVs（RA-FLS-EVs）可将miR-106b、circFTO、lncRNA HOTTIP等分子传递给软骨细胞，抑制其修复功能并促进凋亡，或通过携带CCR5等蛋白激活NF-κB信号通路，加剧细胞外基质降解。同时，这些EVs也能调控免疫细胞，如通过circCBLB降解促进巨噬细胞向促炎的M1表型极化，或通过lncRNA HOTTIP影响Th17/Treg平衡。
免疫细胞来源的EVs同样参与RA进程。滤泡辅助性T细胞（Tfh）来源的EVs表面高表达CD40L，可直接促进B细胞分化和抗体产生。巨噬细胞来源的EVs中miR-100-5p的减少，会解除对mTOR信号的抑制，促进FLS增殖和炎症因子分泌。外周血单核细胞（PBMCs）来源的EVs则可通过递送高表达的lncRNA NEAT1，影响FLS功能，加剧RA病理。
滑液（SF）在RA中转变为病理性微环境，其富含的EVs（SF-EVs）是炎症网络的重要组成部分。RA患者的SF-EVs含有大量差异表达的miRNA，并展示PD-1等分子，可能促进T细胞耗竭。更重要的是，SF-EVs能显著促进破骨细胞（OCs）分化，例如通过其高表达的miR-574-5p激活TLR7/8信号，或借助膜结合及囊内高水平的RANKL诱导单核细胞向OCs分化，直接驱动骨侵蚀。
血液循环中的EVs则系统性调节免疫细胞。例如，RA患者血浆中的中/大EVs（m/lEVs）能直接抑制早期B细胞应答，但在T细胞等存在下又可间接增强B细胞活性。富含IgG、IgM和瓜氨酸化肽（CPs）的血浆EVs被单核细胞内化后，可诱导强烈的促炎反应（IL-1β, IL-6, TNF-α升高）。血清来源的EVs递送lncRNA NEAT1可促进CD4+T细胞增殖和Th17分化。此外，血浆微囊泡（MVs）能将瓜氨酸化和氨甲酰化蛋白传递给树突状细胞（DCs），激活MAPK和NF-κB通路，增强其促炎和T细胞刺激能力。
EV作为RA诊断的生物标志物
EVs因其在液体活检中的独特优势，成为RA诊断标志物的理想来源。
滑液EVs（SF-EVs）的分子载物、数量和形态直接反映关节局部状况。蛋白质组学分析发现RA患者SF-EVs中妊娠带蛋白（PZP）、基质溶解素-1等蛋白特异性高表达，可辅助鉴别诊断和炎症程度分层。形态上，RA条件下SF-EVs从健康状态的多层“凝胶内”囊泡转变为“凝胶外”囊泡，且透明质酸（HA）相关EVs（HA-EVs）的数量和比例降低，与疼痛强度相关。特定EV亚型，如膜联蛋白V+微粒（MPs）及粒细胞来源的MPs，在RA患者滑液中比例显著升高，且与抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）滴度和病程相关。
循环EVs（血液来源）则提供系统性信息。核酸方面，血清外泌体miR-451a、miR-25-3p，血浆EV miR-335-5p、miR-483-5p，以及血浆外泌体miR-144-3p、miR-30b-5p的表达变化与早期诊断或疾病活动度相关。血清外泌体lncRNAs（TCONS_12_00013502, ENST00000363624）联合抗CCP诊断效能优异（AUC=0.966）。血清EV mRNAs（CCL5, MPIG6B, PFKP）也可用于鉴别诊断。蛋白质方面，血清EVs表面CD14、HLA-DR，四跨膜蛋白CD9、CD81的异常表达，血浆MVs中瓜氨酸化蛋白（CitP）水平，以及CD4+T细胞来源EVs中DPYSL3上调、PSME1下调等，均具诊断潜力。此外，循环中Annexin V+MPs、血小板及白细胞来源MPs的水平升高，以及表面携带IgM-RF的EVs亚群，也与疾病活动度相关。
基于EV的RA治疗开发
EVs的治疗应用主要有两方面：一是利用天然EVs固有的生物活性；二是将EVs工程化为药物递送载体。
天然EVs用于RA治疗
多种来源的天然EVs通过其携带的核酸、蛋白质和脂质，发挥免疫调节和基质细胞调控作用。
在免疫调节方面，间充质干细胞来源EVs（MSC-EVs），如脐带MSC-EVs（UCMSC-EVs）、牙龈MSC-EVs（GMSC-EVs，富含miR-148a-3p）、骨髓MSC-EVs（BMSC-EVs，携带Lnc TUG1）等，能抑制T细胞增殖、调节Th17/Treg平衡、促进Treg分化。调节性T细胞（Treg）来源EVs（Treg-EVs，富含miR-449a-5p）和耐受性树突状细胞（tolDCs）来源的微囊泡模拟物（MVM，富含miR-155-3p）也具治疗潜力。对于巨噬细胞，MSC-EVs（如ESC-MSC-EVs, BMSC-EVs递送miR-223）、M2巨噬细胞来源EVs（M2-EVs）、TNF-α刺激的中性粒细胞来源MVs（NDMVs）以及工程化的植物来源EVs（如叶酸修饰的生姜来源EVs FA-GDEVs、人参来源EVs GEVs递送pgi-miR6135j）能促进巨噬细胞向抗炎M2表型极化，或抑制其促炎活化。棕色脂肪细胞来源EVs携带的二十二碳六烯酸（C22:6）可直接结合TLR4，发挥保护作用。对于B细胞，BMSC来源MVs（BMSC-MVs）和粒细胞来源的髓源性抑制细胞（G-MDSCs）来源EVs（G-EVs）能抑制浆母细胞分化或促进IL-10+调节性B细胞产生。针对中性粒细胞，载药（地塞米松）的BMSC凋亡小体（BMSC-ApoBDs）系统可靶向抑制其招募并诱导凋亡。
在基质细胞调控方面，MSC-EVs能有效调控RA-FLS。例如，BMSC-EVs递送miR-320a、miR-34a、circFBXW7，UCMSC-EVs递送miR-451a、miR-140-3p，以及软骨诱导的BMSC-EVs富集miR-205-5p，均可抑制FLS的增殖、迁移、侵袭和炎症因子分泌。滑膜MSC来源EVs（SMSC-EVs）递送circEDIL3可抑制STAT3/VEGF通路，抗血管生成。对于软骨细胞，BMSC-EVs富含的细胞外基质（ECM）和粘附相关蛋白能促进其增殖迁移；中性粒细胞来源EVs（NDEVs）则通过miR-455-3p保护软骨。针对破骨细胞（OCs），巨噬细胞来源凋亡小体（Mφ-ApoBDs）和丙酸杆菌Freudenreichii MJ2的外膜囊泡（OMVs）能抑制其成熟分化。
工程化EVs作为RA治疗的药物递送载体
EVs可作为优良载体，递送小分子、核酸、蛋白质和纳米材料。
EVs作为小分子递送载体
甲氨蝶呤（MTX）负载于具有骨靶向性的骨肉瘤细胞EVs或表面修饰CD80抗体的UCMSC-EVs后，能提高靶向性，减轻副作用，增强疗效。雷公藤甲素利用RA-FLS-EVs或树突状细胞（DCs）来源EVs的靶向性，实现关节内滞留和特异性递送，提高安全性。雷帕霉素与M2-EVs等结合，可诱导免疫耐受。糖皮质激素（如地塞米松）通过叶酸修饰的巨噬细胞来源EVs（Mφ-EVs）或M2-EVs递送，能靶向蓄积于炎症关节，协同抗炎。天然产物（如姜黄素、表没食子儿茶素没食子酸酯EGCG、淫羊藿苷、紫薯花青素、苯丙素）负载于EVs（如ADSC-EVs, Mφ-EVs, RA-FLS-EVs）后，溶解性、稳定性和靶向性得以改善，抗炎抗氧化作用增强。
EVs作为核酸递送载体
MSC-EVs可递送多种治疗性miRNA（如miR-146a, miR-155, miR-10a, miR-150-5p, miR-124a, miR-433-3p），协同发挥免疫调节作用。牛奶来源EVs（mEVs）负载TNF-α siRNA并通过冻干微针贴片给药，能有效沉默基因。M2-EVs可共同递送编码IL-10的质粒DNA（pDNA）和糖皮质激素药物。
EVs作为蛋白质递送载体
MSC-EVs递送JNK通路相关磷酸酶（JKAP）、血纤蛋白样蛋白1（FGL1）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白（CTLA4Ig）等蛋白，可调节T细胞、诱导FLS凋亡、改善免疫平衡。巨噬细胞来源EVs（Mφ-EVs）在超声辅助下递送IL-10，能靶向关节并促进M2极化。工程化的293T细胞来源EVs可递送乳黏附素融合的IL-4或超抑制因子IκB（srIκB），有效调节巨噬细胞或抑制炎症通路。
EVs作为纳米材料递送载体
超小普鲁士蓝纳米颗粒（uPB）共价连接于中性粒细胞来源EVs（NDEVs），或钌簇锚定羟基氧化铁（Ru-HFO）由BMSC-EVs递送并结合超声，能清除活性氧（ROS）、缓解缺氧、调节免疫。黑磷（BP）纳米片被M2-EVs与M1巨噬细胞膜融合形成的仿生囊泡包裹，可实现光热协同治疗。M2-EVs共递送硫化铜纳米颗粒（CuS NPs）可触发铜死亡并诱导免疫耐受。甲氨蝶呤（MTX）负载的介孔二氧化硅纳米颗粒被ADSC-EVs包裹，形成核壳结构，实现缓释和靶向治疗。
结论
EVs在RA的发病机制、诊断和治疗方法开发中均展现出巨大潜力。未来研究需着力于将EV相关发现转化为临床应用，推动RA精准诊疗新策略的发展。
