有症状的成人确诊COVID-19的门诊治疗：美国医师学会提供的实用建议（第3版）

《Annals of Internal Medicine》：Outpatient Treatment of Confirmed COVID-19 in Symptomatic Adults: Living, Rapid Practice Points From the American College of Physicians (Version 3)

美国医师学会更新奥密克戎变异株下门诊COVID-19抗病毒治疗方案，维持对尼玛特雷利韦-利托那韦和莫诺拉韦的推荐，同时继续不推荐伊维菌素和索托韦韦治疗，并移出动态更新状态。

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摘要

描述：

美国医师学会（ACP）持续更新关于门诊环境中COVID-19抗病毒治疗的实践指南。

方法：

人口健康与医学科学委员会（PHMSC）基于ACP在Cochrane Austria进行的持续快速评估的更新结果，制定了这一第3版指南。该版本涵盖了SARS-CoV-2奥密克戎变异株的情况，并重申了之前关于未接种疫苗或已接种疫苗且有症状的COVID-19患者使用抗病毒治疗的建议。

实践要点1：

对于症状出现后5天内且病情可能进展为重症的高风险患者，可考虑使用尼马特雷韦-利托那韦联合疗法。

实践要点2：

对于症状出现后5天内且病情可能进展为重症的高风险患者，可考虑使用莫努匹拉韦。

实践要点3：

不要使用伊维菌素治疗门诊中的轻度至中度COVID-19患者。

实践要点4：

不要使用索特罗维单抗治疗门诊中的轻度至中度COVID-19患者。

从“现行指南”状态中撤下：

鉴于此次更新及之前的监测并未带来实践指南的重大变化，PHMSC决定将此主题从“现行指南”状态中撤下。

美国医师学会（ACP）人口健康与医学科学委员会（PHMSC）自2022年以来一直维持着关于门诊治疗成人确诊COVID-19患者的最新实践指南。前一版本（第2版）评估了22种门诊治疗方法，并建议对于症状出现后5天内且病情可能进展为重症的高风险患者，可考虑使用莫努匹拉韦或尼马特雷韦-利托那韦联合疗法（1）。 ACP在Cochrane Austria的循证审查中心资助下对相关指南进行了更新（2）。更新内容调整了关键纳入标准，以解决最相关的临床问题并参考最佳可用证据，重点关注未接种疫苗或已接种疫苗且有症状的成人患者（特别是奥密克戎变异株感染者）在门诊环境中使用抗病毒治疗的情况（附录表1，详见Annals.org）。 根据最新证据，这一第3版指南重申了前一版本的建议（附录表2，详见Annals.org），总结了各版本中的主要变化。

实践要点制定流程

PHMSC的持续更新流程概述，包括更新和撤下指南的依据，以及利益披露和利益冲突管理政策，详见方法文章（3、4）。

新证据总结

^补充文件（详见Annals.org）总结了第3版指南的相关新证据，并概述了研究特点。此次更新纳入了6项随机对照试验（RCT）和1项回顾性队列研究，评估了恩西特雷韦、法匹拉韦、莫努匹拉韦、尼马特雷韦-利托那韦联合疗法及西姆诺特雷韦-利托那韦联合疗法的效果。未发现评估洛匹那韦-利托那韦联合疗法的符合条件的研究。

实践要点（第3版）

PHMSC重申了前一版本（第2版）中的实践要点（1）。图表总结了各支持疗法的累积证据。^{补充文件还提供了美国食品药品监督管理局（FDA）推荐的剂量信息。}

针对奥密克戎变异株的推荐治疗方法

对于症状出现后5天内且病情可能进展为重症的高风险患者，可考虑使用尼马特雷韦-利托那韦联合疗法。

对于症状出现后5天内且病情可能进展为重症的高风险患者，可考虑使用莫努匹拉韦。

新证据表明，在症状出现后5天内开始治疗的部分患者中，尼马特雷韦-利托那韦联合疗法和莫努匹拉韦疗法的益处大于其潜在风险（补充文件）。 新证据显示，与不使用尼马特雷韦-利托那韦联合疗法相比，该疗法可能有助于缩短20天内的康复时间（证据可靠性较低）（2）。此结果基于之前的回顾性队列研究，这些研究表明尼马特雷韦-利托那韦联合疗法可能与全因死亡率降低（新证据未对此进行评估）和COVID-19住院率降低有关（证据可靠性中等）（1、5）。同时也有证据表明该疗法可能增加不良事件的发生率（证据可靠性中等）（2）。 新证据还证实，莫努匹拉韦可能比不使用莫努匹拉韦或常规护理更能促进患者28天内的康复，并缩短康复时间（证据可靠性中等）（1、2、5）。虽然第2版中的一项队列研究证据不足，但两项RCT的新证据表明，在28天及3至6个月期间，莫努匹拉韦与不使用莫努匹拉韦或常规护理相比，住院率可能没有差异（1、2、5）。新证据还证实，莫努匹拉韦与不使用莫努匹拉韦或常规护理相比，严重不良事件的发生率可能没有差异（1、2、5）。另一项RCT的新证据显示，两种疗法在20天内的康复时间可能没有差异（证据可靠性较低）（2）。关于这两种疗法的其他结局，现有数据不足。

尼马特雷韦-利托那韦联合疗法已获得FDA批准用于治疗COVID-19（6）。莫努匹拉韦在某些成人中获得了FDA的紧急使用授权（7），其费用信息详见^{补充文件。}

不推荐用于奥密克戎变异株的疗法

PHMSC重申了第2版中的以下建议（1）：

不要使用伊维菌素治疗门诊中的轻度至中度COVID-19患者。

不要使用索特罗维单抗治疗门诊中的轻度至中度COVID-19患者。

无证据支持的疗法

第3版指南未发现符合纳入标准的关于奥密克戎变异株的洛匹那韦-利托那韦联合疗法的研究。

无建议的疗法

PHMSC未针对恩西特雷韦、法匹拉韦或西姆诺特雷韦-利托那韦联合疗法制定相关建议。^{补充文件总结了这些疗法的证据。证据表明使用恩西特雷韦没有益处，而西姆诺特雷韦-利托那韦联合疗法也没有净益处（2）。关于法匹拉韦，现有证据不足以得出明确结论。此外，这些疗法目前均未获得FDA批准用于治疗COVID-19（7）。}

临床考虑因素

修订内容：在门诊环境中决定是否开具COVID-19药物治疗时，风险分层是一个重要步骤。由于缺乏经过验证的风险计算工具，风险分层需要临床判断。年龄增长是预测病情进展为重症的最强因素。其他高风险人群包括患有慢性疾病（如哮喘、癌症、心血管疾病、慢性肾脏病、肝病、肺病、糖尿病、肥胖症或肺动脉高压的患者，以及当前或曾经的吸烟者（8）。

重申内容：对于大多数患者而言，门诊管理轻度至中度COVID-19是合适的。是否在门诊环境中开始抗病毒治疗应基于个性化判断，综合考虑治疗益处、潜在危害、患者特征（如风险因素、合并症和疾病严重程度）、患者偏好以及社会健康决定因素。

修订内容：在开始门诊治疗前，需仔细阅读治疗警告和注意事项，以及所有药物和潜在的药物相互作用信息。特别是对于同时使用其他药物的患者，这一点尤为重要。

新增内容：尼马特雷韦-利托那韦联合疗法和莫努匹拉韦均具有黑框警告：尼马特雷韦-利托那韦存在潜在的重大药物相互作用（9、10），而莫努匹拉韦可能对胎儿造成伤害（11）。妊娠期间不建议使用莫努匹拉韦（11）。FDA建议患者在治疗期间及最后一次服药后4天内采取有效的避孕措施（11），并在治疗结束后继续采取避孕措施（11）。

重申内容：有些完成尼马特雷韦-利托那韦联合疗法治疗的患者出现了SARS-CoV-2病毒反弹和COVID-19症状复发的情况。

证据缺口

未来需要进一步的研究，尤其是RCT，以评估抗病毒疗法在门诊环境中对成人COVID-19患者的死亡率和住院率的疗效和相对疗效。这些结果的证据可靠性低于关于康复和危害的证据。对于体弱老年人及生活在集体环境中的患者，抗病毒疗法的作用还需进一步研究；现有研究未能充分涵盖这一群体。此外，还需要更多研究来探讨治疗效果是否因患者年龄、性别、合并症（如糖尿病、超重或肥胖、肾脏或肝脏疾病）、免疫状态（接种情况）、症状持续时间及疾病严重程度而异。

从“现行指南”状态中撤下

鉴于此次更新并未对指南结论产生重大影响，且未来不太可能出现高质量的RCT来评估当前推荐的疗法，PHMSC决定将此主题从“现行指南”状态中撤下（4）。

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