《Sleep Medicine》：Comparative Effectiveness of CPAP and Isolated or Combined Non-Invasive Therapies for Obstructive Sleep Apnea: A Network Meta-Analysis
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该研究通过网络元分析比较了CPAP单独使用、单一非侵入性疗法（MAD、OMT、IMT）及联合疗法对阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者AHI、SpO?、日间嗜睡（ESS）和睡眠质量（PSQI）等指标的影响，发现CPAP在降低AHI和改善氧饱和度方面最优，联合CPAP+IMT提升睡眠质量，OMT单独使用减少日间嗜睡，MAD和OMT可作为CPAP不耐受患者的替代方案。
梅尔莉·费尔南达·伊莱拉·卡斯特利亚诺斯（Merly Fernanda Illera Castellanos）、雅尼娜·利德·达科斯塔（Janina Lied da Costa）、莱安德罗·马查多·奥利维拉（Leandro Machado Oliveira）、詹妮弗·德奥利维拉（Jênifer de Oliveira）、法布里西奥·巴蒂斯廷·扎纳塔（Fabricio Batistin Zanatta）、卡琳·克里斯蒂娜·卡莱加罗（Carine Cristina Callegaro）
巴西圣玛丽亚联邦大学（Federal University of Santa Maria, UFSM）人类沟通障碍研究生项目，圣玛丽亚，南里奥格兰德州
摘要
引言
阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）是一种常见的睡眠障碍，与多种不良健康结局的风险增加有关。持续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）是标准治疗方法。然而，由于患者依从性较差，人们对替代性和联合非侵入性疗法的兴趣日益增加。
目的
这项网络荟萃分析比较了单独使用CPAP、单独使用非侵入性疗法以及这些疗法联合使用在OSA关键临床结局方面的有效性。
方法
分析了55项随机对照试验，比较了CPAP、下颌前移装置（Mandibular Advancement Devices, MAD）、口咽肌功能疗法（Oropharyngeal Myofunctional Therapy, OMT）、吸气肌训练（Inspiratory Muscle Training, IMT）及其联合方案等干预措施。评估的结局包括呼吸暂停-低通气指数（Apnea-Hypopnea Index, AHI）、最低血氧饱和度（SpO2）、Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale, ESS）、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）和氧饱和度下降指数（Oxygen Desaturation Index, ODI）。证据确定性使用GRADE框架进行评估。
结果
CPAP在降低AHI和改善最低SpO2方面最有效。OMT在减轻日间嗜睡方面优于CPAP，而CPAP与IMT的联合使用在改善睡眠质量方面比单独使用CPAP更有效。在平均SpO2、SpO2< 90%的时间以及ODI方面，CPAP与其他干预措施之间没有显著差异。与对照组相比，MAD和OMT降低了AHI，而IMT和OMT减少了日间嗜睡并改善了睡眠质量。
结论
尽管CPAP仍是治疗OSA的金标准，但将CPAP与IMT结合使用以及对OMT单独使用可以为睡眠质量和日间嗜睡提供额外的益处。对于不能耐受CPAP的患者，MAD和OMT是可行的替代方案。然而，联合疗法的有效性需要进一步的高质量证据支持。
引言
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠障碍，大约30%的成年人受到影响，其中70岁以上的男性患病风险最高[1]、[2]、[3]。全球可能有近10亿人患有OSA[4]，该疾病与高血压、心力衰竭、心律失常、肥胖、2型糖尿病、中风和死亡率增加密切相关，这些都与间歇性缺氧和交感神经过度激活有关[5]、[6]、[7]。有效管理对于减轻这些风险和改善生活质量至关重要[8]。
持续正压通气（CPAP）是金标准治疗方法，能够有效降低呼吸暂停-低通气指数（AHI）、减轻日间嗜睡并提高血氧饱和度（SpO2[9]、[10]。如果持续使用，CPAP可以使超过90%的依从患者将AHI控制在≤5次/小时[11]、[12]。然而，由于不适、使用不便、噪音、成本和其他患者相关因素，实际依从率仍然不理想（≤50%）[13]、[14]。尽管CPAP非常有效，但其临床效果取决于患者的个体情况、偏好和耐受性，这突显了需要为不能耐受CPAP的患者提供替代疗法的必要性。
CPAP最常用的替代疗法包括下颌前移装置（MAD）、口咽肌功能疗法（OMT）和吸气肌训练（IMT）。目前，MAD是轻度至中度OSA患者或不能耐受CPAP患者的首选治疗方法，因为它们的依从率较高，尽管在降低AHI方面效果不如CPAP[15]、[16]、[17]、[18]。OMT通过增强上呼吸道肌肉和减少气道塌陷而发挥作用[19]、[22]，而IMT可以增强吸气肌的力量和耐力，对呼吸肌无力患者特别有益[20]、[23]。虽然这些干预措施单独使用时对AHI的效果有限，但证据表明它们可以改善患者报告的结局（如日间嗜睡），并且与CPAP联合使用时可能提高依从性[24]。
尽管对这些疗法的兴趣日益增加，但大多数先前的系统评价都是单独评估这些干预措施，忽略了疗法之间的潜在协同作用[25]、[26]，并且严重忽视了氧饱和度下降指数（ODI）和SpO2< 90%的时间等与不良心血管和代谢结局相关的指标[27]。
这项网络荟萃分析通过直接比较单独使用CPAP、联合疗法（如CPAP+IMT）和非CPAP替代疗法（MAD、OMT、IMT）在临床（AHI、ODI）和症状（ESS、PSQI）结局方面的表现，填补了这些空白；优先考虑具有临床可行性的治疗方案，明确确定了不能耐受CPAP患者的最佳二线选择；并纳入了作为不良健康结局标志的缺氧严重程度。这一综合框架使临床医生能够根据患者的偏好制定个性化的治疗方案，推动OSA管理的个性化发展。
部分内容摘要
方案和注册
这项网络荟萃分析的方案于2023年10月17日在PROSPERO平台上注册，注册号为CRD42023470252。报告该综述时遵循了系统评价和荟萃分析的优先报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，包括针对网络荟萃分析的扩展内容[28]。
纳入标准
符合PICOS框架（人群、干预措施、比较对象、结局、研究设计）标准的研究被纳入分析：
人群：符合以下标准的研究被纳入...
研究选择
共识别出10,027条记录。去除1,410条重复记录并排除不相关的标题和摘要后，对232篇全文进行了评估。其中177篇因设计不当、人群选择、干预措施或结局数据缺失等原因被排除（见补充文件I，附录S27和S28）。最终，有55项RCT被纳入系统评价。选择过程如图2（PRISMA）所示。所有纳入的研究均列在补充文件I中（附录）
讨论
这项网络荟萃分析提供了迄今为止最全面的比较，涵盖了CPAP单药治疗、单独的非侵入性疗法及其联合使用在多个临床相关OSA结局方面的效果。研究结果证实，CPAP在降低AHI（平均减少18.1，95%置信区间为-21.9至-14.5 vs 对照组）和改善氧合状况（特别是减少SpO2< 90%的时间比例方面）方面具有优势，这一结局在临床意义更为重要
结论
总之，虽然CPAP仍是降低疾病严重程度的金标准疗法，但我们的研究结果支持了几种基于证据的替代疗法。CPAP与IMT联合使用似乎有助于改善睡眠质量，而OMT在减轻日间嗜睡方面具有特别的效果。此外，对于不能耐受CPAP的患者，MAD和OMT可以作为降低AHI的替代方案，IMT和OMT也有助于减少嗜睡并改善睡眠质量。这些结论...
作者贡献声明
卡琳·克里斯蒂娜·卡莱加罗（Carine Cristina Callegaro）：撰写、审稿与编辑、监督、概念构思。法布里西奥·巴蒂斯廷·扎纳塔（Fabricio Batistin Zanatta）：撰写、审稿与编辑、监督、方法学、数据分析、概念构思。詹妮弗·德奥利维拉（Jênifer de Oliveira）：撰写初稿、数据分析、数据管理。莱安德罗·马查多·奥利维拉（Leandro Machado Oliveira）：撰写初稿、数据分析、数据管理。雅尼娜·利德·达科斯塔（Janina Lied da Costa）：撰写、审稿与编辑、数据分析、概念构思。梅尔莉·费尔南达·伊莱拉（Merly Fernanda Illera）：
利益冲突声明
? 作者声明他们没有已知的可能会影响本文所述工作的财务利益或个人关系。
