《Journal of Transport & Health》：Travel burden and socioeconomic modifiers of the probability of early waitlisting among transplant referred end-stage kidney disease patients
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本研究分析美国肾病患者等待移植的障碍，发现交通时间（尤其是往返移植中心的驾驶时长）与早期入组率呈显著负相关，社会经济地位进一步加剧这一影响。研究基于33158名患者的队列数据，揭示驱动时长对入组决策的关键作用，并指出医疗资源分配不均导致患者等待时间差异，需通过优化交通支持系统改善医疗公平。
斯蒂芬·卡宾斯基（Steph Karpinski）| 凯里·科尔森（Carey Colson）| 亚当·G·沃克（Adam G. Walker）| 斯科特·西贝尔（Scott Sibbel）| 威尔·迈克斯纳（Will Maixner）| 杰弗里·朱利安（Jeffrey Giullian）| 迈克尔·奥谢（Michael O’Shea）| 弗朗西斯卡·滕托里（Francesca Tentori）| 史蒂文·M·布鲁内利（Steven M. Brunelli）
DaVita临床研究机构，美国明尼苏达州明尼阿波利斯市
引言
肾脏是两个拳头大小的器官，位于腹壁后面，负责过滤血液。慢性肾病（CKD）影响着全球十分之一的成年人；在慢性肾病的终末期（ESKD）阶段，肾脏的功能会完全丧失（Li等人，2018年，2021年）。当肾脏功能丧失时，患者有两种维持生命的选择：透析或移植（Li等人，2021年）。在这两种选择中，移植通常更可取，因为它能最大限度地提高生存率和生活质量，并且在初次手术后能减轻患者的负担。尽管移植是更好的选择，但存在一些障碍，最显著的是可供移植的肾脏供应不足（Li等人，2021年）。例如，2020年美国有807,920名ESKD患者，而实际进行移植的只有23,853例（美国肾脏数据系统，2022年）。这种供应限制导致患者需要等待很长时间才能获得器官（平均约3-5年）（美国肾脏基金会），同时也意味着需要更严格的资格政策，使得某些患者不符合移植条件。因此，供应限制直接影响了患者的生存率。早期移植（其中早期列入等待名单是一个关键因素）与更高的生存概率相关，因为透析时间越长，死亡率越高（美国肾脏数据系统，2022年）。
在美国，如果患者有兴趣接受移植，移植过程首先需要将患者转介到移植中心的移植项目，然后进入评估阶段。在评估阶段，项目会根据设定的标准判断患者是否适合移植。确定适合移植的条件通常需要患者多次就诊并进行一系列检查，包括体格检查、心功能测试、血型鉴定、传染病筛查和癌症筛查。这个过程通常需要多次前往移植中心。由于大多数患者在ESKD发生后才开始这一流程，这些就诊必须在他们已经开始接受透析治疗（通常是每周三次，每次4小时）的情况下完成。额外的旅行负担可能成为移植道路上的重要障碍。许多患者未能完成整个流程，因此从未被列入等待名单。根据美国肾脏数据系统（USRDS）的数据，2020年只有12.7%的透析患者被列入了等待名单（美国肾脏数据系统，2022年）。
此外，ESKD对社会经济地位较低的人群影响尤为严重（Zeng等人，2018年）。因此，透析带来的负担主要落在资源有限的人群身上，加剧了上述问题。这些患者可能因为病情严重或缺乏交通工具而无法使用私家车，不得不依赖亲友、公共交通或打车服务（Brundisini等人，2013年）。社会经济劣势还增加了患者参加多次医疗预约的难度。患者在个人层面和整体环境层面都可能处于不利地位（Andersen等人，2013年）。
在这项研究中，我们试图评估旅行负担（特别是前往移植中心的驾驶时间）对早期列入等待名单概率的独立影响（定义为转介后90天内被列入等待名单）。我们还试图更清楚地了解驾驶时间与社会经济因素之间的相互作用对列入等待名单概率的影响。在主要分析中，我们纳入了因果有向无环图（DAG）建议的相关协变量，以分析旅行负担与列入等待名单之间的关系。这些协变量包括个体层面和社区层面可获得的因素，涵盖了个人和社区支持医疗服务获取的倾向。更清楚地了解这些障碍有助于制定促进医疗服务公平性的政策（Andersen等人，2013年）。
研究背景
研究设置
本研究使用了来自美国一家大型肾脏护理机构的33,158名患者的数据。该机构在46个州拥有2900多个医疗机构，为超过20万名肾病患者提供医疗服务。该机构雇用了社会工作者，他们的职责之一是帮助有兴趣接受移植的患者完成整个流程。
个体层面
肾脏护理机构的内部数据提供了个体层面的特征信息。为保护患者隐私，存储的患者居住地坐标数据中加入了一些微小误差。虽然这些误差足以保护隐私，但不会显著改变到最近移植中心的距离计算结果。模型或敏感性分析中使用的个体层面变量包括年龄、性别等。
研究人群
表1列出了美国33,158名因肾病需要移植并纳入分析的成年患者的特征信息，这些数据按驾驶时间的四分位数进行了汇总（详见补充表1）。补充材料中还提供了患者等待名单状态的表格（补充表5）。转介时，患者的中位年龄为58岁，39%为女性，一半患者的Charlson合并症评分……（数据内容在此处省略）主要发现
我们对驾驶时间与转介后90天内列入等待名单概率之间的关系进行了研究，发现这种早期列入等待名单的情况极为罕见。尽管这种情况很少见，但患者居住地与移植中心之间的距离对列入等待名单的概率仍有显著影响。在行驶时间处于第25百分位左右时，列入等待名单的平均概率开始增加，在行驶时间接近中位数时达到峰值。
结论
我们的研究显示，驾驶时间与转介后90天内列入等待名单的概率之间存在关联，但这种早期列入等待名单的情况非常罕见。因此，需要采取措施提高患者实现早期列入等待名单的比例。鉴于早期列入等待名单的概率受驾驶时间和社会经济地位的影响，未来的干预措施应旨在缓解而非加剧现有的不平等现象。
作者贡献声明
斯蒂芬·卡宾斯基（Steph Karpinski）：撰写 – 审稿与编辑、撰写初稿、数据可视化、项目管理、方法论设计、数据分析、概念构思。凯里·科尔森（Carey Colson）：撰写 – 审稿与编辑、数据管理。亚当·G·沃克（Adam G. Walker）：撰写 – 审稿与编辑、数据可视化、方法论设计。斯科特·西贝尔（Scott Sibbel）：撰写 – 审稿与编辑、方法论设计。威尔·迈克斯纳（Will Maixner）：撰写 – 审稿与编辑、数据验证。杰弗里·朱利安（Jeffrey Giullian）：撰写 – 审稿与编辑、数据验证。迈克尔·奥谢（Michael O’Shea）：撰写 –
利益冲突声明
作者声明以下可能构成利益冲突的财务利益/个人关系：
斯蒂芬·卡宾斯基（Steph Karpinski）：DaVita临床研究机构的员工凯里·科尔森（Carey Colson）：DaVita临床研究机构的员工亚当·G·沃克（Adam G. Walker）：DaVita临床研究机构的员工斯科特·西贝尔（Scott Sibbel）：DaVita临床研究机构的员工威尔·迈克斯纳（Will Maixner）：DaVita肾脏护理机构的员工杰弗里·朱利安（Jeffrey Giullian）：DaVita公司的员工及股东迈克尔·奥谢（Michael O’Shea）：DaVita公司的员工及股东
