自身免疫性肝病与慢性乙型肝炎之间的转录组特征重叠表明，炎症信号是肝病进展和肝细胞癌相关死亡的关键因素

《Journal of Current Oncological Trends》：Overlapping Transcriptomic Features between Autoimmune Liver Disease and Chronic Hepatitis B Highlight Inflammatory Signatures as Focal Points of Liver Disease Progression and HCC-associated Mortality

CML患者出现皮肤白血病提示 blast危机，经化疗及酪氨酸激酶抑制剂治疗有效，但合并CNS受累。

　　

摘要

白血病皮肤病变（Leukemia Cutis，LC）是血液系统恶性肿瘤在皮肤上的表现，较少见于慢性髓系白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）。本文报道了一例45岁男性患者，患有慢性期CML，正在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗。在服药6个月后，患者出现皮肤结节，伴有B细胞母细胞的真皮浸润。CML患者出现LC是一个关键性体征，因为它表明疾病可能已进入急变期。

引言

白血病皮肤病变（LC）是血液系统恶性肿瘤在皮肤上的表现，较少见于慢性髓系白血病（CML）。其临床表现具有较大的异质性。确诊需要通过全面的免疫组化评估。^[1

LC包括多种类型，如髓系肉瘤（chloroma）和皮肤淋巴母细胞淋巴瘤。该病变更常见于慢性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病（AML），尤其是具有单核细胞分化的AML（t(8;21)基因突变型）和T细胞急性淋巴细胞白血病（ALL），但也可能发生在急性白血病、CML及骨髓增生异常综合征患儿中。^[2

即使外周血或骨髓未受累，CML中存在髓外母细胞增殖也被视为疾病进入急变期的标志。

LC与疾病进展相关，常与其他髓外浸润或急性白血病同时出现；然而，在某些无白血病症状的LC病例中，皮肤病变可能早在血液系统疾病首次表现前数月或数年就已出现，且此时外周血计数正常。^[3

肿瘤性白细胞迁移到皮肤中的病理机制尚不明确，但已提出趋化作用、黏附分子的作用以及皮肤向性等可能的相关因素。^[2临床上，LC通常无症状，表现为局限性或弥漫性皮疹，可为红斑或紫癜样丘疹、斑块或结节。本文报道了一例45岁患者因LC而确诊为CML急变期的病例。

病例报告

一名45岁男性患者主诉左上腹部及背部有牵拉感并伴有疼痛，同时出现体重下降、食欲减退、全身乏力及间歇性发热。常规血液检查显示白细胞总数为90,200/μL，中性粒细胞比例显著升高（4%），其中嗜碱性粒细胞占4%，母细胞占1%。乳酸脱氢酶水平为969 IU/L。进一步骨髓检查确诊为慢性期CML。染色体分析显示t(9;22)基因突变 [图1]，PCR检测显示BCR-ABL1融合基因（p210）阳性。

图1：

染色体分析显示9号和22号染色体的长臂发生异常，形成了费城染色体（Philadelphia chromosome）

患者接受伊马替尼（Imatinib）治疗，4个月后达到早期分子缓解。3个月后，患者胸壁出现红斑性皮下结节，颈部淋巴结肿大，脾脏持续增大。磁共振成像显示中枢神经系统（CNS）受累（双侧额顶叶白质出现多个T2/FLAIR高信号灶）。对结节进行切除活检，组织学检查显示真皮及附属器周围有中等大小的淋巴细胞浸润，这些细胞具有细密的染色质、不明显的核仁和少量细胞质，免疫染色显示这些细胞对dT（TDT）和CD79a呈阳性，而对CD34、CD3和MPO呈阴性 [图2]。结合患者病史和病理学结果，诊断为CML伴B细胞淋巴母细胞急变期。后续脑脊液（CSF）检查证实中枢神经系统受累（CNS IIIc期）。骨髓穿刺显示2%的母细胞；流式细胞术检测显示仍有微量残留病灶（0.25%）。患者接受Hyper-Cyclophosphamide + Vincristine + Doxorubicin + Dexamethasone（CVAD）化疗联合达沙替尼（Dasatinib）治疗，同时进行鞘内注射甲氨蝶呤（Methotrexate）、阿糖胞苷（Cytarabine）和氢化可的松（Hydrocortisone）的治疗。胸壁肿胀消退，骨髓形态学上进入缓解期，脑脊液检测未见病变。

图2：

HE染色切片（100×, 400×）显示表皮萎缩，真皮及附属器周围有中等大小的母细胞样淋巴细胞浸润（a, b）。这些淋巴细胞对dT（c）和CD79α（d）呈阳性，对CD3（e）和髓过氧化物酶（MPO）（f）呈阴性。CD3染色可显示背景中的T淋巴细胞，MPO染色可显示血管内的中性粒细胞

讨论

LC泛指与各种类型白血病相关的皮肤表现。虽然LC通常与系统性白血病同时发生，但在某些情况下，皮肤病变可能先于骨髓或外周血中的异常变化出现。因此，皮肤活检可能是某些患者早期发现白血病的线索。常规处理的皮肤活检样本的免疫表型分析对于确诊至关重要。^{[3, 4}

诊断需检测不成熟相关标志物，如dT、CD34和CD1a。用于区分细胞类型的标志物包括B细胞系的C19、CD10、CD79a和PAX5，髓系系的MPO、CD33和CD117，单核细胞系的CD14、CD64、CD68和CD163，以及T细胞系的CD3。LC主要见于AML和具有单核细胞分化的AML病例，在CML中较为罕见，多发生在急变期，预后较差，平均生存期约为9.4个月。^[5恶性白细胞或其前体细胞浸润皮肤可导致多种临床表现，包括结节（33%）、丘疹（30%）和斑块（17%）。少数病例表现为斑点、溃疡、水疱或弥漫性病变。在AML和ALL中结节更为常见，而在CML中则以丘疹为主。^[6LC患者往往对化疗（诱导化疗+酪氨酸激酶抑制剂，如达沙替尼）反应不佳，多处于疾病急变期或进展加速阶段，常伴有肝脏、脾脏和淋巴结等器官的受累。LC可能预示疾病进展迅速。^{[7, 8}然而，这些皮肤病变在疾病过程中可能会发生变化。病变可累及身体各部位，尤其是四肢皮肤。早期研究显示腿部及手臂受累较为常见，胸部次之。有报道称病变常发生在既往炎症部位，但本病例中未观察到这一现象。

LC患者与无LC患者之间在临床特征或人口统计学特征（如年龄、性别）上无显著差异。然而，儿童患者中LC的发生率较高，约30%的先天性白血病患儿会出现此症状。这些患儿因皮肤出现广泛紫癜样丘疹而被称为“蓝莓松饼婴儿”（Blueberry Muffin babies）。^[6

值得注意的是，90%的LC患者伴有其他髓外病变，40%的患者伴有脑膜或中枢神经系统受累。^[9

结论

CML患者出现LC是一个关键性体征，表明疾病已进入急变期，提示病情进展迅速且预后较差。

患者同意声明

手稿中未包含任何可能暴露患者身份的临床照片或个人信息。已获得患者的知情同意。

作者贡献

TS、DD和SH参与了手稿的撰写。TS和DD负责数据收集，TS、DD、SH、PG、AK和BB参与数据解读和整理。SH、DD和PG参与文献回顾，所有人共同参与了最终稿件的审阅和编辑。

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利益冲突

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