《Frontiers in Global Women's Health》：Trends and cross-country disparity in the burden of pulmonary arterial hypertension among women of childbearing age from 1990 to 2021
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这篇综述首次系统评估了1990年至2021年间全球育龄女性（Women of Childbearing Age, WCBA）的肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension, PAH）疾病负担趋势与跨国差异。研究揭示了其发病率与患病率在全球范围内的显著上升，以及死亡和伤残调整生命年（Disability-Adjusted Life Years, DALYs）在特定地区的变化规律，并强调了社会经济水平（Socio-demographic Index, SDI）与医疗保健系统差异带来的显著影响。本文为理解这一特殊人群的PAH流行病学格局、识别高负担地区及制定针对性公共卫生策略提供了关键数据支持。
引言：特殊人群的独特挑战
肺动脉高压是一种以肺血管阻力进行性增加、平均肺动脉压超过20 mmHg为特征的进行性肺血管疾病，最终可导致右心功能不全和衰竭，具有显著的致病率和死亡率。尽管过去三十年间出现了针对性疗法，改善了患者预后，但PAH仍难以诊断且无法治愈。值得注意的是，PAH在女性中更为常见。育龄女性，即世界卫生组织定义的15至49岁女性，因其生育能力和性激素的周期性变化，在面对PAH时面临独特的挑战，特别是妊娠相关的风险。过去的指南曾建议PAH女性避免妊娠，但随着证据积累，观点已转变为在病情轻微或控制良好的情况下可考虑妊娠，但妊娠风险依然很高。因此，对这一特殊人群的疾病负担进行全面评估至关重要。此前的研究多关注全年龄段PAH负担，缺乏专门针对WCBA的长期、跨国趋势分析。本研究填补了这一空白，旨在评估1990年至2021年间全球、区域和国家层面WCBA的PAH负担。
材料与方法：全球疾病负担数据分析
本研究数据来源于全球疾病负担研究2021。研究提取了WCBA中PAH的发病率、患病率、死亡和伤残调整生命年数据。为便于跨人群比较，采用了年龄标准化率。研究评估了PAH负担在不同年龄组、不同社会经济指数区域以及不同层级医疗保健系统之间的差异。社会经济指数是一个综合了收入、教育和生育率的复合指标，用于量化地区发展水平。研究还计算了估计年度百分比变化，以量化年龄标准化率的长期趋势变化。统计分析包括计算95%不确定性区间，并使用皮尔逊相关性及样条函数广义加性模型分析了PAH年龄标准化率与社会经济指数之间的关联。
结果：全球与区域层面的疾病负担趋势
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全球层面趋势
在1990年至2021年间，全球WCBA的PAH发病病例和患病病例均大幅增加。发病病例从5,193例增至8,533例，患病病例从30,186例增至46,630例。伤残调整生命年和死亡人数在2010年前呈上升趋势，此后开始下降，至2021年分别降至103,151和1,778例。年龄标准化发病率从每10万人0.39例微升至0.44例，年龄标准化患病率从每10万人2.26例微升至2.39例。年龄标准化伤残调整生命年率和死亡率在高及高中社会经济指数地区呈下降趋势，但在全球层面未达到统计学显著性。
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不同社会经济指数区域的差异
按社会经济指数分层分析显示，所有社会经济指数区域的发病和患病病例均持续上升，其中低和低中社会经济指数区域的伤残调整生命年和死亡负担最重。在年龄标准化率方面，除低社会经济指数区域外，其他所有社会经济指数区域的年龄标准化发病率和患病率均有所上升。而年龄标准化伤残调整生命年率和死亡率仅在高及高中社会经济指数区域出现下降。
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不同医疗保健系统层级的差异
根据医疗保健系统层级分析，基本医疗系统和有限医疗系统区域的病例数增幅最为显著。在伤残调整生命年和死亡趋势上，有限和最低限度的医疗系统区域在整个研究期内持续上升，基本医疗系统区域在2010年前上升后下降，而先进医疗系统区域则呈持续下降趋势。先进医疗系统区域在年龄标准化伤残调整生命年率和死亡率上出现了急剧下降。
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年龄分层分析
年龄分层分析揭示了显著的差异。30至49岁女性在所有社会经济指数区域的发病和患病病例均稳步增加。然而，15至29岁女性的病例数仅在低和低中社会经济指数区域显著上升。在伤残调整生命年和死亡方面，低和低中社会经济指数区域所有年龄组的负担均增加，而高、高中及中社会经济指数区域则呈现先升后降的复杂轨迹。疾病负担表现出明显的年龄依赖性，15-19岁年龄组负担最轻，45-49岁年龄组负担最重。
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地理区域与国家层面的差异
在地理区域层面，东亚和南亚的病例数、伤残调整生命年和死亡总数最高，而大洋洲始终最低。撒哈拉以南非洲的四个区域年龄标准化发病率最高。西欧的年龄标准化患病率最高。中亚和热带拉丁美洲的年龄标准化伤残调整生命年率和死亡率最高。在国家层面，印度和中国是病例数最多的两个国家。年龄标准化发病率最高的国家是赞比亚和博茨瓦纳，年龄标准化患病率最高的是瑞典。年龄标准化伤残调整生命年率和死亡率最高的国家是毛里求斯、蒙古和塔吉克斯坦。斯洛伐克和孟加拉国的年龄标准化发病率和患病率增长最快，而主亚那的年龄标准化伤残调整生命年率和死亡率增长最迅猛。
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与社会经济指数的关联
年龄标准化发病率与社会经济指数呈负相关，而年龄标准化患病率与社会经济指数呈正相关。年龄标准化伤残调整生命年率、死亡率与社会经济指数呈非线性关系：当社会经济指数低于0.65时，呈微弱的正相关；当社会经济指数超过0.65时，则转为负相关。
讨论：驱动因素与公共卫生启示
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主要发现与驱动因素
本研究首次全面描绘了WCBA人群PAH的全球趋势与跨国差异。病例数的全球大幅增加可归因于人口增长、诊断标准修订以及筛查普及。然而，死亡和伤残调整生命年负担的下降趋势仅出现在高社会经济指数区域和先进医疗系统地区，凸显了医疗可及性和质量的关键作用。年龄标准化患病率与社会经济指数的正相关可能反映了高发展地区更完善的诊断和患者生存管理，而年龄标准化发病率与负相关则可能提示低发展地区存在未满足的医疗需求或不同的风险因素分布。
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临床与公共卫生意义
研究结果强调，在低和低中社会经济指数地区，年轻女性（15-29岁）的PAH病例增长最快，这提示在这些地区对劳力性呼吸困难进行鉴别诊断时，在排除贫血、哮喘和先天性心脏病后，应考虑PAH的可能性。对于确诊的WCBA患者，必须在诊断时进行妊娠风险咨询、提供避孕指导，并及时转诊至专业的肺动脉高压中心进行多学科管理。妊娠在艾森曼格综合征或严重、控制不佳的PAH患者中应被劝阻。
研究揭示的区域和国家间巨大差异，反映了PAH风险因素（如遗传易感性、感染、药物使用等）分布不均以及医疗资源可及性的不平等。在低社会经济指数国家，患者常因医疗知识有限、对医疗系统信任度低和就诊频率低而面临诊断和治疗延迟。
结论
本研究强调，全球范围内WCBA的PAH发病率和患病率大幅上升，而年龄标准化伤残调整生命年率和死亡率仅在高社会经济指数区域和先进医疗系统地区呈现下降趋势。疾病负担在不同社会经济水平和医疗系统间存在显著差异。这些发现突出表明，迫切需要制定和实施区域特异性策略以减轻WCBA的PAH负担，特别是通过解决社会经济决定因素和加强高负担地区的医疗系统。
