减轻负担：探索长效睾酮制剂在性别肯定护理中的作用

《Frontiers in Public Health》：Easing the burden: exploring the role of long-acting testosterone formulations in gender-affirming care

性别肯定激素治疗中长效睾酮制剂的应用研究。该回顾性研究纳入2020-2024年美国南加州两家医疗机构13名跨性别男性患者，分析其改用长效制剂（ Undecanoate 85% / Testopel 15%）的原因及安全性。结果显示主要更换原因为依从性差（31%）和注射恐惧（31%），治疗中位数时长20个月。尽管未出现肺油微栓塞等严重副作用，但保险覆盖（78%商业保险）、获取便利性及血细胞比容监测仍是主要障碍。建议建立专业药房团队以优化流程。

　　

引言：长效睾酮制剂对于性别确认至关重要，但使用频率较低。尽管在美国，睾酮十一酸酯尚未获得FDA批准用于治疗性别焦虑症，但它是一种长效睾酮制剂，每10周注射一次。同样，Testopel是一种FDA批准的睾酮颗粒，通过皮下植入方式每3到6个月注射一次，能够缓慢释放睾酮，产生持久的效果。

方法：本研究回顾了2020年1月至2024年6月期间的数据。数据通过电子健康记录收集，使用标准化的病例报告表，并通过患者病历编号的独特标识符来识别患者。收集的信息包括出生时被分配的性别、性别认同、年龄、种族、保险类型、之前使用的睾酮制剂、所使用的长效睾酮类型、使用时长、使用原因、最近的睾酮水平和血细胞比容水平。

结果：共发现了13名患者。中位年龄为37岁（IQR 23, 53岁），其中54%为白人，15%为拉丁裔/西班牙裔，7.7%为亚洲人，8%为黑人，8%为混血，8%为美洲原住民。保险覆盖情况为：8%通过Medicaid，78%通过私人保险，15%通过Medicare。大多数患者（85%）使用睾酮十一酸酯，15%使用Testopel。平均使用时长为20个月（IQR 5, 102个月）。转换前的制剂类型中，69%为短效睾酮注射剂，23%为外用凝胶，8%为贴片。最常见的转换原因是自我报告的依从性差（31%）和不适或对针头的恐惧（31%）。中位总睾酮水平为403（IQR 167–689），中位血细胞比容为47.2%（IQR 27.6–48.3）。

结论：许多人选择长效睾酮制剂以提高依从性，从而最终提高患者满意度。虽然目前没有官方指南推荐使用短效还是长效睾酮，但长效制剂的存在为患者和医疗提供者之间的共同决策提供了空间，以更好地实现性别确认的目标。在支付和获取长效制剂方面可能存在障碍，因此专门的药房技术员或保险授权专家在性别健康计划中起着关键作用。

引言

性别确认激素疗法（GAHT）在减轻性别焦虑症和改善跨性别者和非二元性别者的心理健康结果方面起着重要作用（1, 2）。对于出生时被指定为女性的个体，睾酮疗法仍然是主要的药物治疗手段（3）。

目前有多种睾酮制剂，包括经皮、皮下（SC）、肌肉内（IM）、口服和长效制剂（3–6）。短效注射剂（例如睾酮环丙酸酯）在美国通常每周或每两周注射一次（3）。这种给药频率可能对某些人造成障碍，导致依从性差、血清睾酮水平波动以及注射疲劳。

睾酮十一酸酯是一种长效肌肉内制剂，2014年获得FDA批准用于男性性腺功能减退症（7）。其长效作用使得给药间隔可以延长至大约10周（7）。尽管在美国它被超说明书使用，但在国际上广泛用于治疗性别焦虑症。由于存在肺油微栓塞和过敏反应等罕见风险（7, 8），在美国使用这种制剂需要严格遵守给药指南。为此，美国建立了风险评估和缓解策略（REMS）计划，要求仅由受过培训的医疗专业人员进行注射，并在注射后观察30分钟（7–9）。Testopel是另一种长效睾酮制剂，是一种FDA批准的皮下植入式睾酮颗粒，可提供长达六个月的持续雄激素效应（10, 11）。最近的研究表明，这种制剂在增强男性特征方面效果良好且使用方便，但也存在相关并发症（如颗粒挤出和注射部位感染），因此需要定期监测（12）。

关于使用长效睾酮制剂进行性别确认护理的数据有限，尤其是在美国。本研究旨在描述在南加州两家学术健康中心接受长效睾酮治疗的跨性别男性患者群体及其选择这种给药方式的原因。

材料与方法

本研究回顾了两家为跨性别者和非二元性别者提供激素治疗的学术健康中心的数据。研究对象为2020年1月至2024年6月期间开始使用睾酮十一酸酯或Testopel进行性别确认治疗的个体。研究方案于2024年4月28日获得了加州大学圣地亚哥分校机构审查委员会的批准和豁免。

符合条件的患者通过电子健康记录识别，并被赋予唯一的研究标识符。收集的数据包括：出生时被指定为女性、自我认同为跨性别男性或非二元性别者、以及为性别确认目的开始使用长效睾酮的信息。收集的数据包括：出生时被分配的性别、性别认同、年龄、种族、保险类型、之前使用的睾酮制剂、所使用的长效睾酮类型、使用时长、使用原因、最近的睾酮水平和血细胞比容水平。

结果

共有13名出生时被指定为女性的个体开始使用长效睾酮进行性别确认。其中12人为跨性别男性，1人为非二元性别者。中位年龄为37岁（IQR 23, 53岁）。种族和民族构成如下：54%为白人，15%为拉丁裔/西班牙裔，8%为黑人，8%为混血，8%为美洲原住民，8%为亚洲人。78%的患者通过私人保险覆盖，15%通过Medicare覆盖，8%通过Medicaid覆盖。85%的患者使用睾酮十一酸酯，15%使用Testopel。平均使用时长为20个月（IQR 5, 102个月）（表1）。

表1

表1。使用长效睾酮的参与者特征（N = 13）。

转换前的制剂类型中，69%为短效睾酮注射剂，23%为外用凝胶，8%为经皮贴片。转换至长效睾酮的原因包括依从性差（31%）、不耐受或对针头的恐惧（31%）、注射疲劳（8%）、便利性（8%）、短效睾酮的效果不稳定（8%）以及国际上的可获得性（8%）（图1）。

图1

图1。使用长效睾酮的原因。

最后一次给药前的实验室数据显示，中位总睾酮水平为403（IQR 167–689），中位血细胞比容为47.2%（IQR 27.6–48.3），符合治疗性雄激素化的要求。该群体中没有出现肺油微栓塞或过敏反应的病例。

讨论

本研究描述了美国少数几个出生时被指定为女性、接受长效睾酮治疗的跨性别者和非二元性别者群体之一。大多数患者从短效制剂转换为长效制剂，主要原因是依从性挑战、对针头的恐惧和便利性需求。性别确认激素疗法是一个终身的过程，这些发现强调了灵活、以患者为中心的治疗方式的重要性。

睾酮十一酸酯和Testopel的药代动力学特性能够在较长的给药间隔内保持稳定的血清睾酮浓度，可能减少激素波动并提高生活质量（7, 10, 11）。国际和制药数据显示，肺油微栓塞和过敏反应非常罕见，发生率低于0.01%（7, 8, 13）。虽然REMS计划作为安全措施减少了不良事件的发生，但这些罕见事件的风险很低，但也可能成为患者使用该制剂的障碍。在临床环境中常规实施睾酮十一酸酯和Testopel面临程序获取、保险覆盖和吸收率变化等共同挑战。尽管如此，对于希望减少给药频率或对注射有困难的人来说，这些制剂仍然是可行的选择。

红细胞增多症是睾酮疗法的已知副作用，在处方GAHT中是一个重要的安全问题。其程度取决于制剂类型、给药剂量和累积的睾酮暴露量。短效制剂，尤其是在较长的给药间隔下，往往会导致更高的血清睾酮水平和更高的红细胞增多症发生率（14–16）。长效制剂可以提供更稳定的血清睾酮水平，可能减少与峰值相关的红细胞生成刺激；然而，长期使用仍可能出现红细胞增多症（14, 15）。同样，睾酮颗粒可以提供持续的雄激素释放，但植入后可能限制剂量调整的灵活性，从而增加管理血细胞比容升高的难度。研究表明，这些制剂的血细胞比容水平通常保持在可接受范围内（11, 17）。这些发现强调了定期监测的重要性。

财务和物流障碍仍然是使用长效睾酮制剂的主要障碍（18）。短效注射睾酮通常是最便宜的，每次注射的自付费用约为15至60美元（19）。这些较低的成本主要是由于这些制剂的长期可用性、稳定性以及广泛的仿制生产，从而保证了更稳定的保险覆盖（19）。睾酮十一酸酯的自付费用差异较大，但通过商业保险和制造商的共付计划，符合条件的患者每次注射的费用可能为零，尽管该药物的零售价约为2,000美元/次（7, 19）。睾酮颗粒的平均每次费用也为1,000美元（19）。成本差异还受到保险覆盖范围、预先授权要求以及监测和就诊相关费用的影响（9, 18）。

在性别健康计划中整合专门的医护人员（如药剂师、药房技术员和患者协调员）可以帮助简化预先授权、REMS程序要求等流程，从而提高治疗的可及性。

局限性

本研究存在一些局限性。样本量小且仅在一个机构进行，可能限制结果的普遍性。回顾性设计进一步限制了因果关系的推断。此外，未系统收集长期结果和患者满意度数据。因此，这些结果可能无法完全代表所有跨性别男性个体或所有临床环境。未来需要进行多中心前瞻性研究，以更好地描述罕见不良事件，评估患者报告的结果，并为美国性别确认护理中长效睾酮的使用提供基于证据的指南。

结论

长效睾酮制剂，包括睾酮十一酸酯和Testopel，是性别确认治疗中的重要选择，扩展了治疗选项。这些制剂提供了更稳定的雄激素暴露和更少的给药频率（7, 11）。能够使用这些制剂可以提高依从性、患者满意度和生活质量。尽管存在监管和成本障碍，但扩大长效睾酮制剂的可用性支持个性化、有效的激素治疗，对跨性别者和非二元性别者来说是安全可靠的。