《Frontiers in Nutrition》：Impact of quantitative dietary guidance on postoperative outcomes in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt surgery: a retrospective cohort study
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本研究首次针对TIPS术后患者设计定量饮食方案，通过回顾性队列分析发现个体化定量营养干预（蛋白质1.0 g/kg/天）可显著降低肝性脑病（OHE）发生率（12.96% vs 36.84%）和肝相关死亡率（1.85% vs 15.79%）。多因素Cox回归证实饮食干预是OHE风险（HR 0.34）和死亡风险（HR 0.09）的独立保护因素，为肝硬化患者术后营养管理提供了循证依据。
引言
肝硬化为慢性肝脏疾病进展至失代偿期可引发门静脉高压相关致命并发症，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通过建立门静脉与肝静脉分流有效降低门脉压力。然而TIPS术后肝性脑病（HE）发生率高达35-50%，其病理机制与高氨血症密切相关。术后暂时性肝功能减退及门体分流导致的氨代谢障碍构成临床管理难点。传统蛋白限制策略可能加剧营养不良，而ESPEN指南推荐慢性肝病蛋白质摄入量为1.2-1.5 g/kg/天，但针对TIPS术后特殊代谢阶段的营养方案尚属空白。
方法
本研究纳入2022年4月至2023年9月期间92例接受TIPS的肝硬化患者，根据住院期间是否接受定量饮食干预分为两组。干预组（n=54）术后首月接受个体化定量饮食方案（能量35 kcal/kg/天，蛋白质1.0 g/kg/天），后期调整至标准指南推荐量；对照组（n=38）接受常规护理。通过腹部CT测量第三腰椎水平骨骼肌面积计算骨骼肌质量指数（SMI），采用Cox回归模型和Kaplan-Meier生存曲线分析饮食干预与临床结局的关联。
结果
基线特征显示两组患者在年龄、肝功能评分（Child-Pugh、MELD）、肌肉减少症比例等指标无显著差异。中位随访期间，干预组显性肝性脑病（OHE）发生率显著低于对照组（12.96% vs 36.84%, p=0.01），全因死亡率（5.56% vs 21.05%, p=0.05）和肝相关死亡率（1.85% vs 15.79%, p=0.04）均明显改善。多因素分析证实定量饮食干预是OHE风险（HR 0.34, 95% CI 0.14-0.85）和肝相关死亡风险（HR 0.09, 95% CI 0.01-0.75）的独立保护因素。生存分析显示干预组OHE发生概率（HR 0.32, p=0.01）和肝相关死亡风险（HR 0.13, p=0.03）显著降低，SMI较高者OHE风险更低（HR 0.93, p=0.04）。
讨论
TIPS术后氨代谢途径改变要求精细调控蛋白质摄入。本研究创新性提出阶段性营养方案：术后首月适度蛋白限制（1.0 g/kg/天）平衡氨负荷与营养需求，后期恢复至标准摄入量。定量饮食指导通过厨房秤量化食物重量，结合口服营养补充剂（ONS）确保依从性。骨骼肌作为氨代谢重要场所，其质量指数（SMI）与OHE风险的负相关印证了肌肉代谢在HE防治中的关键作用。本研究局限性包括回顾性设计、单中心样本量有限及饮食依从性主观评估偏倚。
结论
针对性定量营养干预可有效改善TIPS患者生存结局，为肝硬化患者术后营养管理标准优化提供临床依据。未来需开展多中心随机对照试验验证该膳食方案的普适性。
