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原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是一种慢性胆汁淤积性疾病，其症状直接影响患者的生活质量。除了瘙痒和疲劳外，PBC 患者还易患骨质疏松症 (OP)。这种骨骼疾病不仅增加骨折的风险，还与较高的死亡率相关。随着 PBC 总体患病率的上升，预计这些患者中 OP 的发病率也将相应增加。早期识别、预防策略和适当的治疗方法对于维持患者的生活质量至关重要。然而，目前关于 PBC 合并 OP 的治疗数据仍然有限。现有的大多数建议都是从绝经后 OP 的研究中推断而来。然而，由于两种疾病的病理生理机制存在显著差异，这些研究结果尚未有效地应用于 PBC 相关 OP 的实用治疗方案。缺乏完善的预防和治疗措施仍然是解决 PBC 患者 OP 问题的主要障碍。本综述详细综合分析了与原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 相关的骨质疏松症 (OP) 的流行病学、潜在机制和治疗考虑因素。
原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种慢性胆汁淤积性自身免疫性疾病，常伴有骨质疏松症（OP），这是一种严重的并发症，会增加骨折风险和死亡率。随着PBC患病率的上升，该人群中OP的发生率也在增加。早期发现和有效治疗至关重要，然而，尽管病理生理机制存在显著差异，目前PBC患者OP的治疗策略主要借鉴于绝经后骨质疏松症的研究。本综述全面总结了PBC合并OP的流行病学、危险因素、分子机制、诊断和治疗方法，并重点指出了尚未满足的临床需求和未来的研究方向。
引言
原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 的特征是自身免疫介导的肝内胆管破坏，导致胆汁淤积和进行性肝损伤。除了肝脏表现外，PBC 还常伴有骨质疏松症——一种以骨量减少、骨微结构恶化和骨折易感性增加为特征的疾病。PBC 合并骨质疏松症不仅会降低生活质量，还会增加骨折后的死亡率。其发病机制是多因素的，涉及免疫失调、胆汁淤积、肝功能障碍和代谢紊乱。本综述整合了目前关于 PBC 合并骨质疏松症的知识，涵盖流行病学和新兴疗法，旨在为临床实践和研究提供参考。
原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者骨质疏松症（OP）的患病率及危险因素
研究报告显示，PBC患者的OP患病率在20%至50%之间，受年龄、性别、病程和肝纤维化程度的影响。荟萃分析表明，约38%的PBC患者患有OP，另有39%的患者患有骨质减少症。
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人口统计学和临床因素：高龄、病程延长、低体重指数（BMI）和肌肉减少症是重要的危险因素。患有原发性胆汁性胆管炎（PBC）的绝经后女性的骨质疏松症（OP）发生率高于年龄匹配的非PBC对照组。
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实验室和组织学相关性：胆红素和胆汁酸水平升高、血脂异常和晚期肝纤维化（通过 FibroScan 或 FIB-4 评估）与骨矿物质密度 (BMD) 降低独立相关。
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遗传学见解：孟德尔随机化研究支持原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 与骨质疏松症 (OP) 风险增加之间存在因果关系。
PBC 中骨质疏松症的发病机制
PBC 中的骨质流失主要是由于成骨细胞介导的骨形成受损所致，尽管破骨细胞活性增加也有所贡献。
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免疫失调：Th17细胞活性增强和IL-17水平升高促进RANKL表达，进而驱动破骨细胞分化。肝脏中RANKL的过度表达和骨保护素（OPG）水平的改变会进一步破坏骨重塑。
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胆汁淤积：胆汁酸循环减少会损害脂溶性维生素D和K的吸收，导致维生素D和K缺乏，进而影响骨骼矿化和骨钙素活化。积聚的胆汁酸和胆红素会直接抑制成骨细胞的增殖和分化。熊去氧胆酸可能部分抵消这些影响。
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肝损伤：肝脏合成胰岛素样生长因子-1 (IGF-1) 减少，导致成骨细胞刺激减弱。硬骨蛋白（一种 Wnt/β-catenin 通路抑制剂）水平升高，进一步抑制骨形成。
原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 合并骨质疏松症 (OP) 的诊断：
双能 X 射线吸收法 (DXA) 仍然是 OP 诊断的金标准，定义为 T 值 ≤ ?2.5。多种筛查工具可辅助风险评估：
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IOF 一分钟骨质疏松风险测试：根据年龄、骨折史和其他风险因素进行快速临床筛查。
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FRAX 工具：整合骨密度、年龄、体重指数和临床因素，以估计 10 年骨折概率。
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OSTA 指数：一种基于体重和年龄的工具，特别适用于亚洲绝经后妇女。
PBC 中 OP 的管理
治疗策略主要借鉴于绝经后 OP，针对 PBC 的具体证据有限。
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钙和维生素 D：建议进行基础补充，但关于 PBC 患者骨折预防的数据尚无定论。
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双膦膦酸盐：其对原发性胆汁性胆管炎相关骨质疏松症的疗效尚不一致；一些研究显示骨密度有所改善，但荟萃分析缺乏降低骨折风险的证据。对于伴有食管静脉曲张的患者，应谨慎使用。
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激素替代疗法：由于存在胆汁淤积加重和其他不良反应的风险，不建议使用。
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地诺单抗：这种 RANKL 抑制剂在改善 PBC 患者的骨密度方面显示出了令人鼓舞的结果，其疗效与唑来膦膦酸相当，且安全性良好。
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Romosozumab：一种靶向硬骨蛋白的单克隆抗体，已获准用于治疗重度骨质疏松症；早期报告表明，即使剂量降低，对原发性胆汁性胆管炎患者也有益处。
结论：
OP是PBC常见的严重肝外并发症，由免疫、胆汁淤积和肝脏因素的复杂相互作用驱动。诊断依赖于双能X线吸收法（DXA）和临床风险评估工具，但由于缺乏PBC特异性证据，OP的治疗仍面临挑战。钙和维生素D是基础治疗，双膦膦酸盐、地诺单抗和罗莫索单抗可能具有治疗获益。需要开展更多高质量的前瞻性研究，以建立PBC患者OP预防和治疗的循证指南。
