《European Journal of Surgical Oncology》：Lymph Node Metastasis, Dissection Efficacy, and Prognostic Differences Between Direct and Incidental Gallbladder Carcinoma: A Retrospective Study
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胆囊癌淋巴结转移（LNM）显著降低生存率，淋巴结清扫（LND）不改善预后且无必要扩大范围。意外胆囊癌（IGBC）患者生存率优于直接胆囊癌（DGBC），LND对IGBC无效。研究证实LND仅用于分期而非生存获益，需个性化处理。
作者：徐可、张若宇、袁一萌、刘梅、曹大勇、王立明
单位：中国医学科学院肿瘤医院/北京协和医学院国家癌症中心国家临床研究癌症中心肝胆外科，北京市朝阳区潘家园南里17号，邮编100021
摘要
目的
胆囊癌（GBC）的预后较差，淋巴结转移（LNM）是关键的预后因素。关于淋巴结清扫（LND）的实用性和直接胆囊癌（DGBC）与偶然发现的胆囊癌（IGBC）在预后上的差异仍存在争议。
方法
对2012年2月至2024年9月期间接受根治性切除的193例胆囊癌患者进行了回顾性分析。患者首先根据LNM状态分为LNM组和LN0组，其次根据GBC类型分为DGBC组和IGBC组。收集了临床、病理和随访数据；生存分析使用Kaplan-Meier（KM）曲线和log-rank检验，预后/预测因素通过Cox回归和Logistics回归进行分析。
结果
在193例患者中，37%（72/193）存在LNM（其中LN12最常见，占81.9%），这显著降低了总体生存期（OS：中位数22.95个月 vs 46.30个月，P<0.0001）和无复发生存期（RFS：中位数13.25个月 vs 41.70个月，P<0.0001）与LN0组相比。胆囊癌中最常见的LNM部位是第12、13和8号淋巴结。LND并未改善胆囊癌患者的OS（P=0.14）或RFS（P=0.96）。IGBC患者（45/193）的OS（88.89% vs 60.14%，P=0.0007）和RFS（中位数39.60个月 vs 20.70个月，P=0.0473）优于DGBC患者，且LNM发生率更低（尤其是第12号淋巴结，P=0.0006），病理特征也更为温和（T分期较低，肝或神经侵犯较少）。然而，LND仍未能改善IGBC患者的生存情况。
结论
LNM是胆囊癌的一个关键负面预后因素。LND的主要作用是分期和治疗计划制定，而非提高生存率。对于IGBC患者来说，常规进行LND是不必要的，这为个性化治疗提供了依据。
引言
胆囊癌（GBC）是胆道系统中最常见且预后最差的恶性肿瘤之一。病理学上，GBC通常起源于胆囊黏膜的上皮细胞。约80%至90%的病例为腺癌，少数为鳞状细胞癌或其他类型（1）。GBC常与良性胆囊疾病共存，最常见的是胆结石。结石引起的慢性刺激是重要的致病因素（2）。因此，GBC的早期非特异性症状常被误认为是良性胆囊疾病，导致只有少数患者在早期被诊断出来，而大多数病例无法手术切除，预后较差（3）。
SEER数据库的数据显示，GBC患者的5年相对总体生存率（OS）仅为约19%，远低于大多数实体瘤（3）。无淋巴结转移（LNM）患者的5年OS率为50%-65%，显著高于有LNM的患者（约16%-22%）（4）、（5）。这些数据表明LNM是影响GBC预后的关键因素（6）。关于淋巴结清扫（LNR）存在一定的共识；然而，关于清扫范围和临床益处的争议仍存在，需要前瞻性研究来标准化特定T分期的清扫区域，并优化特殊人群的根治性与安全性平衡（6）。
在实际诊断和治疗中，GBC并非单一的临床类型，可分为直接胆囊癌（DGBC）和偶然发现的胆囊癌（IGBC）。前者指通过影像学、病理检查或其他方法在手术前或手术中确诊的病例；后者指在手术前被误诊为良性胆囊疾病，但在手术中或手术后通过病理检查偶然发现的GBC（7）。目前对于IGBC的二次手术有共识，即T1a期且LNM风险较低的患者只需进行胆囊切除术（cholecystectomy），而T1b期或晚期病例（尤其是T2-T3期）则需要LNR。然而，关于IGBC的LNR仍存在一些争议，包括T1b期或T2+期患者是否必须进行LNR（8）、（8）、是否需要清扫第13号淋巴结以及清扫所需的最少淋巴结数量（10）、（11），以及第16号淋巴结的LNM是否应被视为不可切除的远处转移（10）。因此，本文将系统阐述IGBC中LNR的重要性、当前共识及存在的争议，旨在为临床实践提供参考和启示（7）。
研究设计与伦理
所有研究程序均符合《赫尔辛基宣言》和《伊斯坦布尔宣言》的要求，患者数据经过匿名处理以保护隐私。这项回顾性研究在中国医学科学院肿瘤医院进行，研究对象为2012年2月至2024年9月期间被诊断为GBC并接受根治性手术的患者。研究方案已获得国家癌症中心/中国医学科学院伦理委员会的批准。
总体分析
图1概述了2012年2月至2024年9月期间在中国医学科学院肿瘤医院进行的GBC患者选择和后续分析过程。最初共有301名患者纳入研究，随后排除了17名因术后病理结果显示GBC不典型、50名接受非根治性手术、38名不符合随访要求以及3名在术后一个月内死亡的患者。
讨论
GBC的预后极差，5年OS率仅为10%-20%，术后复发/转移率高达60%-70%（2）、（6），这主要是由于其隐匿的发病机制和高恶性程度（14）、（15）。本研究中的复发率为37%，复发主要表现为肝外转移（73.6%），这一复发模式与某些文献中的结论不同，后者认为肝内转移和腹膜播散是主要复发方式（2）。
结论
这项对193例胆囊癌患者的回顾性研究证实，LNM是影响生存的关键负面因素。LND主要有助于分期和治疗计划制定，而非直接提高生存率，且无需进行广泛的淋巴结清扫。值得注意的是，对于IGBC患者来说，常规进行LND并无必要，因为它并不能改善预后。尽管本研究为单中心且样本量较小，但其发现仍能为GBC的LNM评估和LND决策提供指导。
患者同意书
这是一项利用现有医疗记录的回顾性研究，所有患者信息均已匿名处理。由于数据的匿名性质及伦理委员会的同意豁免（批准编号：21/315-2986），无需获得患者的单独知情同意。
利益冲突声明
作者声明没有利益冲突。
伦理批准声明
本研究的所有程序均符合《赫尔辛基宣言》和《伊斯坦布尔宣言》的要求，并获得了中国医学科学院肿瘤医院/北京协和医学院伦理委员会的伦理批准（批准编号：21/315-2986）。
数据可用性声明
本研究使用的数据集可应合理要求向通讯作者索取。
作者贡献
研究概念：王立明、张若宇
研究设计：王立明、徐可
数据收集：徐可、张若宇
数据质量控制与算法：曹大勇、刘梅
数据分析和解释：徐可、张若宇、袁一萌
统计分析：徐可、张若宇
手稿准备：徐可、张若宇、袁一萌
手稿编辑：徐可、张若宇
手稿审阅：王立明、刘梅、曹大勇
“所有作者对本研究均做出了重要贡献。”
临床试验注册
不适用。
资金支持
王立明获得了CAMS医学科学创新基金（CIFMS，项目编号：2022-I2M-C&T-B-062）和国家自然科学基金（项目编号：82472679）的支持。
利益冲突声明
? 所有作者声明没有可能影响本文报告工作的已知财务利益或个人关系。
