编辑推荐：
鼻整形复修中皮肤软组织 envelope（SSTE）的完整性是关键，需关注吸烟、放疗等风险因素，术前通过皮肤拉伸和高压氧治疗优化组织弹性，术中注意血管保留，术后及时干预缺血。
尼尔·德奥特（Neal Deot）| 保罗·S·纳西夫（Paul S. Nassif）
纳西夫医学博士（Nassif MD），整形外科，美国加利福尼亚州比弗利山庄（Beverly Hills, CA 90212）
章节摘录
关键点
- •
皮肤-软组织包膜（SSTE）的完整性是鼻整形术修复中的关键限制因素，通常决定了功能和美学效果。
- •
SSTE受损的常见风险因素包括既往手术创伤、血管损伤、瘢痕形成以及系统性疾病（如尼古丁使用、放射治疗或自身免疫性疾病）。
- •
术前干预措施（如每日鼻腔皮肤拉伸和高压氧治疗）可以提高组织的柔韧性和血管储备能力。
解剖结构
随着二次和三次鼻整形术的频率增加，预测和管理SSTE的损伤已成为一项核心外科技能。SSTE由5个主要层次组成：表皮、真皮、皮下脂肪、肌肉和浅表肌筋膜系统（SMAS）。这些结构共同决定了鼻子的轮廓、支撑性、活动性和愈合潜力。不同部位的层次厚度和生物力学特性（如弹性和抗拉强度）存在差异。
风险因素
SSTE损伤的原因包括内在和外在因素，如表1所示。系统性疾病（包括高龄、烟草使用、高血压、糖尿病和既往放射治疗）会降低微血管的恢复能力。1, 2其他高风险患者因素包括注射填充物使用史（尤其是可能导致血管阻塞的填充物）、可卡因滥用以及自身免疫性血管炎（如肉芽肿病）。
术前优化
作为资深作者管理高风险鼻整形修复病例的算法的一部分，全面的术前优化被认为是降低SSTE损伤风险的关键。通过详细的病史采集来识别既往的缺血事件、术后皮肤颜色变化或其他灌注受损的指标。体格检查重点关注皮肤颜色、毛细血管充盈情况、组织柔韧性以及与周围结构的贴合度。
术中注意事项
在资深作者的鼻整形修复算法中，精细保护血管完整性是一个核心原则。开放式鼻整形术会切断上唇动脉的鼻中隔分支，从而增加远端皮瓣缺血的风险；对于已有鼻中隔穿孔的患者，这种风险会进一步加剧，因为鼻内血管网的破坏会减少对上方软组织的侧支灌注。16
在高风险病例中，应尽可能采取相应措施。
缺血的识别与早期干预
鼻尖缺血的早期迹象（如皮肤颜色变暗、毛细血管充盈延迟、苍白或硬度增加）通常出现在鼻中隔缝合过程中，且多与皮瓣张力有关。对于轻度至中度风险的情况，资深作者会在术中涂抹一层薄薄的2%硝酸甘油软膏（≤7.5毫克），并在恢复室重新评估灌注情况。临床前研究（尤其是在啮齿动物模型中）表明，早期干预可以有效改善状况。
病例示例
一名39岁的男性患者曾接受过3次鼻整形手术，因外观和功能问题前来寻求再次手术。检查发现可见的毛细血管扩张、表面轮廓不规则以及可能表明SSTE受损的皮肤变色区域（图1）。手术通过自体肋软骨移植来使鼻部轮廓更加男性化，包括使用切块软骨进行背侧填充以及调整鼻中隔结构。
总结
在复杂的鼻整形修复手术中，保护并挽救鼻部的SSTE仍然是最关键的挑战之一。资深作者的算法强调早期风险分层、精细的术前优化、无创的术中操作以及针对早期缺血的逐步干预措施（如使用硝酸甘油、高压氧治疗、戊四硝酯和医用水蛭）。通过结合血管保护原则，可以有效地维护鼻部组织的结构。
临床护理要点
- •
术前优化至关重要
——通过详细的病史（缺血史、既往皮瓣损伤情况、吸烟史）和针对性的体格检查（评估皮肤颜色、毛细血管充盈情况和组织柔韧性）来识别高风险患者。
对于有挛缩或组织粘连的患者，通过每日鼻腔皮肤拉伸来提高组织顺应性；对于血管储备能力较差的患者，可在术前一周考虑使用高压氧治疗。
•术中应保护血管完整性，优先选择位于软骨下的血管解剖路径。
