复发性阴茎和阴囊水肿：一名成年患者克罗恩病转移的结肠外表现

《ACSM's Health & Fitness Journal》：Recurrent Penile and Scrotal Edema as An Extracolonic Manifestation of Metastatic Crohn's Disease in an Adult Patient

本文报道一例成人克罗恩病伴反复阴茎及阴囊水肿的病例，经糖皮质激素治疗后缓解，强调早期识别罕见代谢性并发症的重要性。

　　

摘要

我们报告了一例反复出现的阴茎和阴囊肿胀病例，经诊断为克罗恩病（Crohn's disease, CD）的肠外表现（extraintestinal manifestation, EIM）。泌尿生殖系统并发症是克罗恩病的罕见肠外表现，大多数病例发生在儿童人群中。最初的治疗假设为蜂窝织炎，从而延误了适当的治疗。将这种肿胀识别为克罗恩病的肠外表现后，使用泼尼松（prednisone）进行了针对性治疗，症状迅速得到缓解。克罗恩病的肠外表现往往难以识别，尤其是像阴囊和阴茎水肿这样的罕见形式。提高意识和早期识别对于优化治疗至关重要，尤其是在成人患者中，因为这类症状在文献中很少被报道。

引言

克罗恩病（CD）是一种慢性炎症性肠病（IBD），其特征是肠壁的斑片状炎症，最常见于末端回肠和结肠。除了腹痛、腹泻、排便急迫感和直肠出血等常见症状外，25%–40%的患者还会出现影响关节、皮肤以及较少见的泌尿生殖系统的肠外表现。^1–4泌尿生殖系统的肠外表现目前了解不多，仅发生在5%–20%的患者中，且大多数病例发生在儿童人群中。^5–15对于转移性克罗恩病（MCD）患者来说，生殖器水肿很少被报道，常常被误诊为蜂窝织炎或其他皮肤疾病。^16,17及时识别非典型的肠外表现至关重要，因为早期干预可以带来更好的临床结果。^2–4本报告描述了一例已确诊为回结肠克罗恩病的成年男性患者反复出现阴茎和阴囊水肿的病例，后来被诊断为转移性克罗恩病。

病例报告

一名42岁的男性患者患有狭窄型回结肠克罗恩病（CD），并伴有肛周受累，该病于2001年确诊。患者长期接受标准剂量的英夫利昔单抗（infliximab，5 mg/kg）治疗，每8周一次，此前未接受过IBD手术。最近一次病情加重导致住院并使用类固醇治疗（2013年）。症状表现为肿胀和触痛，但没有皮肤变色或分泌物。每次肿胀发作都伴有低热，通常在英夫利昔单抗输注前一周出现。初期肿胀由外部医疗团队采取保守治疗处理，未发现瘘管、脓肿或福尼尔坏疽（Fournier gangrene）的证据。几个月后，患者再次出现类似垒球大小的肿胀，被误诊为蜂窝织炎，并使用环丙沙星（ciprofloxacin）和甲硝唑（metronidazole）治疗。虽然两周后症状有所缓解，但随后肿胀再次出现，患者一个月后再次来到我们医院就诊（图1）。

图1：

阴茎和阴囊水肿的肉眼图像（活检时拍摄）。

鉴于患者已有克罗恩病诊断，且肿胀反复发作，怀疑其为转移性克罗恩病。患者接受了7天的泼尼松治疗（40 mg/天），48小时内症状迅速缓解。同时建议其就诊皮肤科，但由于当前症状尚未完全消失，患者未能及时就诊。随后进行了阴囊皮肤活检，病理结果显示为真皮纤维化（图2）。尽管由于活检是在病情活动期进行的，未发现肉芽肿性皮炎或其他克罗恩病的组织学特征，但肿胀的反复发作以及排除了其他感染原因后，仍支持转移性克罗恩病的诊断。结肠镜检查显示盲肠、乙状结肠和直肠有轻度炎症和斑片状溃疡。鉴于炎症持续存在且英夫利昔单抗的血药浓度较低（6.6 μg/mL）且无抗体，治疗方案调整为每6周10 mg/kg。调整后六个月，患者再次出现肿胀，再次使用泼尼松治疗，症状迅速缓解。

图2：

阴囊活检显示真皮纤维化（放大20倍）。

讨论

几乎50%的克罗恩病（CD）患者会出现肠外表现（EIM），但阴茎和阴囊水肿在成人中极为罕见且报道不足。^{3,4由于临床表现差异较大，这种男性患者的症状常被误诊为各种皮肤疾病或感染。3然而，早期发现这些症状有助于及时采取优化治疗方案。虽然儿童患者中有大量相关病例报道，但成人患者的报道较少。5–17在描述成人患者阴茎和/或阴囊水肿的文献中，这些症状通常被描述为克罗恩病的初始表现，而患者当时没有胃肠道症状，或者是由非胃肠科医生转诊诊断的。6,16因此，本案例报告了在已确诊并接受治疗的克罗恩病患者中出现的阴茎和阴囊水肿。}

该患者的初始治疗针对肿胀和红斑，使用抗生素治疗，推测为蜂窝织炎引起。尽管这些药物似乎有助于减轻肿胀（因为肿胀在随后几周内有所消退），但实际肿胀可能并未因用药而完全消失。患者的克罗恩病诊断及生殖器肿胀的症状符合最新共识标准中定义的转移性克罗恩病的次要和主要诊断标准。^{18识别出转移性克罗恩病后，采取了更针对性的治疗措施，将生殖器水肿视为克罗恩病的肠外表现而非皮肤病变。由于患者英夫利昔单抗的血药浓度较低且无抗体，治疗策略进行了调整。由于结肠镜检查显示病情持续存在且炎症轻微，调整后的治疗方案为每6周10 mg/kg。六个月后，患者再次出现肿胀，再次使用泼尼松治疗，症状迅速缓解。}

图2：

阴囊活检显示真皮纤维化（放大20倍）。

讨论

克罗恩病（CD）患者的肠外表现发生率接近50%，但阴茎和阴囊水肿在成人中尤其罕见且报道不足。^{3,4由于临床表现多样，这种症状常被误诊为其他皮肤疾病或感染。3然而，早期发现这些症状有助于及时采取优化治疗方案。尽管儿童患者中有大量相关病例报道，成人患者的报道较少。5–17在描述成人患者阴茎和/或阴囊水肿的文献中，这些症状通常被描述为克罗恩病的初始表现，但患者当时没有胃肠道症状，或者是由非胃肠科医生转诊诊断的。6,16因此，本案例报告了在已确诊并接受治疗的克罗恩病患者中出现的阴茎和阴囊水肿。}

在该患者的情况下，初始治疗针对肿胀和红斑，使用抗生素治疗蜂窝织炎。虽然这些药物似乎有助于减轻肿胀（因为肿胀在随后几周内有所消退），但实际上肿胀可能并未因用药而完全消失。患者的克罗恩病诊断及生殖器肿胀症状符合最新共识标准中定义的转移性克罗恩病的诊断标准。识别出转移性克罗恩病后，采取了更针对性的治疗，将生殖器水肿视为克罗恩病的肠外表现而非皮肤病变。鉴于患者英夫利昔单抗的血药浓度较低且无抗体，治疗策略进行了调整。由于结肠镜检查显示病情持续存在且炎症轻微，继续使用当前治疗方案；如果出现其他症状或生殖器肿胀复发，可能需要考虑使用其他药物，如选择性JAK抑制剂乌帕达西替尼（upadacitinib）。根据ACG临床指南，由于克罗恩病可能加重（尤其是存在转移性表现时），应避免使用酮洛芬（ketoprofen）等COX-1和COX-2抑制剂及其他非甾体抗炎药（NSAIDs）。¹

本案例补充了关于克罗恩病患者阴茎和阴囊水肿的有限文献。2003年，Macaya等人报道了一例34岁男性患者，在确诊克罗恩病后出现包皮和阴囊水肿，经泼尼松、环孢素和硫唑嘌呤治疗得到缓解。^{16然而，本案例的特殊之处在于阴茎和阴囊肿胀的周期性发作，以及仅通过口服泼尼松就能迅速缓解。这些发现进一步证实了转移性克罗恩病的病理生理机制尚不完全清楚。3,6,16虽然类固醇快速缓解症状的机制尚不明确，但可以推测皮质类固醇的免疫抑制作用可能有助于减轻导致淋巴阻塞的肉芽肿性炎症和纤维化，从而引起生殖器淋巴水肿。3,4此外，肠外表现常常没有胃肠道症状，这增加了识别皮肤或其他系统表现与克罗恩病之间关联的难度。3,4}

因此，对于已确诊为克罗恩病的患者，必须关注其克罗恩病或溃疡性结肠炎背景下难以诊断的症状。临床医生应熟悉最新的共识标准和指南，以便更早识别罕见并发症和表现，从而实现更精准的治疗。虽然常见的克罗恩病肠外表现较容易识别，但仍需提高医生对如阴茎和阴囊水肿等罕见表现的关注。

披露

作者贡献：M. Shmais负责监督本研究，获得了患者的知情同意，并作为本案例报告中的主治医生。AM Bhagwat、B Pujari、AK Shah和RB Ponnada共同准备了手稿。AM Bhagwat和M. Shmais对手稿进行了严格审阅并准备提交。M. Shmais是本文的担保人。

财务披露：无需要报告的内容。

本案例报告已获得患者的知情同意。