难以接受的事实：通过EndoFLIP技术观察到LINX手术后严重吞咽困难的食管生理事件

《ACSM's Health & Fitness Journal》：A Tough Pill to Swallow: Demonstration of Esophageal Physiologic Events Explaining Severe Dysphagia Captured on EndoFLIP After LINX Procedure

磁环术（Linx）后食管下括约肌（EGJ） restrictive dysphagia经EndoFLIP动态检测显示， EGJ Compliance指数随充气球体积增大而改善，提示大块固体食物吞咽可缓解症状，避免侵入性治疗。

　　

摘要

吞咽困难是磁力括约肌增强术后常见的症状，这是一种比腹腔镜Nissen胃底折叠术更为微创的抗反流治疗方法。2017年，一名69岁的女性因胃食管反流病（GERD）接受了LINX手术，术后出现了吞咽困难。EndoFLIP检查显示，在较小充气量时存在食管狭窄和僵硬现象，但在最大气球充气量时吞咽道的可扩张性仍可接受。治疗计划旨在通过让患者摄入较大块的固体食物来改善吞咽功能，并避免进一步的侵入性操作。EndoFLIP对阻塞情况的可视化观察为采用较大块固体食物进行吞咽提供了更符合生理学原理的治疗方法。

引言

吞咽困难是磁力括约肌增强（MSA）术后常见的症状，MSA是一种比腹腔镜Nissen胃底折叠术更为微创的抗反流替代方案。^{1,2 MSA是通过在食管下段括约肌周围植入一种由钛珠制成的环形装置（称为LINX装置）来防止胃内容物反流到食管中的。2 EndoFLIP是一种在内镜检查过程中进行的阻抗平面测量技术，可以测量食管的尺寸、食管收缩能力以及食管胃交界处（EGJ）的可扩张性指数（DI）。MSA术后进行EndoFLIP检查可以计算EGJ-DI值，这有助于判断吞咽困难是由于LINX装置引起的机械性限制还是与正常组织可扩张性相关的纤维化过程。3 正常的EGJ-DI值在食管扩张至50毫升和60毫升时应为2毫米平方/毫米汞柱（mm2/mm Hg）。4 尽管之前的EndoFLIP研究显示单次测量结果显示EGJ可扩张性降低，但据我们所知，这是首次有研究通过EndoFLIP观察到吞咽困难与患者摄入食物块大小相关的现象。4,5}

病例报告

一名69岁的女性患有胃食管反流病（GERD）、肠易激综合症和间质性膀胱炎，她的主要症状是吞咽困难，这种困难每天至少发生一次，主要集中在胸骨下方；同时每周还会出现两次反流现象。她曾自行使用氢氧化铝和碳酸镁来缓解症状。7年前，她因GERD接受了LINX手术，但术后一年内出现了新的吞咽困难。LINX手术一年后，她接受了食管胃十二指肠镜检查（EGD）及扩张治疗，并接受了认知行为疗法和言语语言治疗，这些措施改善了她的症状，使她能够再次吞咽固体食物。初次扩张后，她又接受了2-3次进一步扩张治疗，最近一次扩张是在就诊前1-3年内进行的。患者表示每次扩张后症状有所缓解，但在后续随访中失去了联系。

患者接受了钡餐造影检查，结果显示食管扩张良好，1分钟后仍有残留钡剂，5分钟后钡剂完全排出，13毫米的钡剂片能够顺利通过食管。随后的EGD检查显示食管黏膜正常。由于MSA术后食管下段括约肌的变化可能导致测量结果难以解读，因此未能进行高分辨率测压。于是使用EndoFLIP来评估不同充气量下的EGJ开口情况。EndoFLIP显示，在较小充气量时食管存在僵硬，50毫升和60毫升充气量下的可扩张性指数（DI）分别为1.82毫米平方/毫米汞柱（mm2/mm Hg）和2.11毫米平方/毫米汞柱（mm2/mm Hg），但在最大气球充气量（70毫升）时吞咽道的可扩张性仍可接受（DI为2.64毫米平方/毫米汞柱，mm2/mm Hg），表明EGJ开口正常（图1）。最高充气量下的重复性收缩表明食管胃交界处的收缩功能正常，尽管在较小充气量时存在限制，但整体吞咽功能仍可接受。这些发现表明，要实现足够的EGJ开口需要较大的扩张力。因此，治疗计划建议患者通过摄入较大块的固体食物并每次吞咽后间隔10秒来缓解症状。此外，还建议避免进一步的侵入性操作。根据这些建议，患者的症状得到了改善。

图1：

EndoFLIP显示磁力括约肌增强术后EGJ的可扩张性随充气量变化的情况。箭头指示EGJ狭窄的位置。（A）50毫升生理盐水充气时EGJ开口受限，可扩张性指数（DI）为1.82毫米平方/毫米汞柱（mm2/mm Hg），囊内压力为31.1毫米汞柱（mm Hg），EGJ最大直径为8.50毫米。（B）60毫升生理盐水充气时EGJ开口有所改善，DI为2.11毫米平方/毫米汞柱（mm2/mm Hg），压力为37.9毫米汞柱（mm Hg），直径为10.10毫米。（C）70毫升生理盐水充气时EGJ开口正常，重复性收缩功能保持，DI为2.64毫米平方/毫米汞柱（mm2/mm Hg），压力为67.0毫米汞柱（mm Hg），直径为15.00毫米。这些发现表明EGJ的可扩张性随充气量变化，这与患者的吞咽困难与食物块大小有关，为采用较大食物块进行保守治疗提供了依据。DI表示可扩张性指数；EGJ表示食管胃交界处。

讨论

高达67.8%的MSA术后患者会出现吞咽困难，其中15.5%的患者症状持续存在。^{3,6 对于持续存在吞咽困难的患者，约有31%需要接受内镜下扩张治疗，初次成功率约为67%；然而，多次扩张后的成功率会下降。3 大约2%-3%的症状顽固患者需要移除LINX装置，症状缓解率在75%到100%之间。5,7,8 这些侵入性术后治疗凸显了需要精准诊断工具的必要性，以便确定吞咽困难的原因，并制定针对性的治疗策略，从而避免不必要的手术和并发症。}

此类病例的诊断方法包括EGD、高分辨率测压和pH监测。^2,3 尽管这些方法可以提供有关食管和EGJ压力动态及蠕动模式的见解，但它们无法提供关于食管顺应性或可扩张性的信息，从而无法区分吞咽困难是由LINX装置本身引起的机械性阻塞还是由EGJ本身的生理异常导致的。EndoFLIP能够实时测量食管横截面积和压力，从而计算出可扩张性指数，进而量化EGJ壁的顺应性。多项研究在MSA术后吞咽困难的背景下探讨了这一现象，发现较低的DI值与吞咽困难相关。^5,9 另一项研究利用EndoFLIP在手术过程中调整装置的紧密度以减少术后吞咽困难。¹⁰ 然而，这些研究仅关注静态测量结果，未分析不同充气量下的DI变化。

我们的病例通过使用不同充气量的EndoFLIP结果与患者症状进行动态关联，直接从生理学角度解释了患者的症状：在较小充气量时DI值较低，这与患者的吞咽困难相关；而在较大充气量时DI值恢复正常，表明她的吞咽困难具有体积依赖性，可能需要不同的治疗策略。这些发现为临床医生提供了实用的信息，有助于制定个性化的治疗方案，例如建议患者摄入较大块的食物。与传统方法（如EGD、高分辨率测压和pH监测）相比，EndoFLIP提供了基于生理学的合理依据，避免了不必要的进一步侵入性操作。

我们的病例展示了EndoFLIP在诊断和治疗MSA术后吞咽困难方面的潜力，因为它提供了常用方法无法获得的额外信息。EndoFLIP能够揭示吞咽困难的机械性和功能性原因，从而制定更加个性化的治疗策略，减少不必要的干预。

披露

作者贡献：SS Bidani负责初稿撰写、主要文献回顾、病例结果解读及修订工作；A. Iakovidis同样参与了初稿撰写、主要文献回顾、病例结果解读及修订；L. Creech负责手稿修订、结构优化及表述清晰度的确保；M. Amaris参与病例解读、手稿审核与编辑，确保内容准确性，并批准最终版本；D. Estores负责病例解读监督、关键修订、临床内容完整性检查及最终稿件审核。David Estores是本文的担保人。

该病例报告曾于2025年8月9日在明尼苏达州明尼阿波利斯的美国神经胃肠病学与动力学学会（ANMS）会议上以海报形式展示。

本病例报告已获得患者的知情同意。