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这篇综述通过回顾性队列研究（2011-2023年），系统评估了454名成年镰状细胞病（SCD）患者中有症状卒中的终生患病率、卒中类型、病因学、治疗方案以及长期功能状态。研究发现，卒中在该人群中的发生率为4.6%，与显著的长期功能损害相关，表现为蒙特利尔认知评估（MoCA）得分降低和改良Rankin量表（mRS）评分增高。该研究填补了成人SCD卒中数据的关键空白，强调了在这一高风险人群中实施针对性预防和干预策略的紧迫性。
引言背景
卒中（Stroke）是镰状细胞病（SCD）一种潜在毁灭性且致命的并发症。虽然儿童SCD相关卒中已得到较好研究，并由此推动了经颅多普勒（TCD）筛查和定期输血或羟基脲（Hydroxyurea/hydroxycarbamide）等有效的一级预防策略，但关于成年患者卒中患病率、长期功能影响、具体病因和风险因素的系统性数据仍然有限。随着SCD患者生存期的延长，他们面临着卒中等并发症的累积风险，这凸显了在成年人群中填补这一证据空白的必要性。
研究方法
本研究在加拿大蒙特利尔大学医院中心（CHUM）进行了一项回顾性横断面研究，纳入了2011年至2023年间随访的、年龄≥18岁、经血红蛋白电泳或β-珠蛋白基因测序确诊为各种SCD表型（包括HbSS、HbSβ0/β+-地中海贫血、HbSC等）的成年患者，共计454名。研究通过审查医疗记录来确认卒中事件，其定义为脑成像（磁共振成像，MRI）显示脑梗死或颅内出血，并伴有相应的局灶性神经功能缺损或相关症状。无症状的静默性脑梗死（SCI）和短暂性脑缺血发作（TIA）不计入卒中。卒中的病因学分类采用了包括TOAST、CCS和ASCOD在内的多种既定分类系统，颅内出血则使用SMASH-U和AHA/ASA框架进行分类。研究在最后一次随访时，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）和蒙特利尔认知评估（MoCA）来量化评估患者的功能状态。
患者特征
研究队列的中位年龄为32岁（范围18-79岁），女性占57.5%。主要的血红蛋白表型分布为：HbSS占47.8%，HbSC占41.9%。大多数患者（64.3%）接受了羟基脲治疗，14.8%接受了定期输血。常见的SCD相关并发症包括增殖性视网膜病变（26.4%）、慢性疼痛（18.7%）、股骨头缺血性坏死（20.9%）和急性胸部综合征（37.2%）等。值得注意的是，有儿童期异常TCD史的患者占8.6%，但其中仅少数人将输血治疗持续至成年。
主要结果：卒中患病率与功能状态
在454名患者中，共有21人（4.6%）有确诊的有症状卒中史，中位卒中发病年龄为42岁（范围4-68岁）。其中包括14例（3.1%）脑梗死（中位年龄32岁）和7例（1.5%）颅内出血（中位年龄45岁）。卒中患病率在不同表型间无统计学显著差异，但在数值上，SS/Sβ0组（5.7%）略高于SC/Sβ+组（3.5%），这挑战了卒中风险主要局限于重度表型的传统观念。
卒中与显著的长期功能障碍相关。与无卒中史的患者相比，卒中患者的MoCA平均得分显著更低（20.6 (±1.3) vs. 26.1 (±0.2)，p< 0.001），mRS中位数评分显著更高（2 [1-3] vs. 0 [0-1]，p< 0.001）。在调整了年龄、性别和高血压因素后，这种关联仍然存在。NIHSS评分在两组间未显示出统计学显著差异。
次要结果：卒中病因与急性期管理
在脑梗死患者中，根据TOAST分类，病因包括大动脉粥样硬化（1例）、心源性栓塞（4例）、其他明确病因（5例，其中SCD相关3例、烟雾病1例、非粥样硬化性颈内动脉狭窄1例）和原因不明（5例）。这表明通用卒中病因分类系统在捕捉SCD特异性病理生理机制方面存在局限，大多数病例被归入“其他”类别。颅内出血的主要病因为结构性血管病变（5例动脉瘤破裂），另有1例为高血压性出血，1例归因于系统性疾病。
在急性期管理方面，仅有6名患者在入院24小时内接受了简单或交换输血，且无人接受急性再灌注治疗（溶栓或取栓）。未接受再灌注治疗的原因包括超出治疗时间窗（>4.5小时）、年龄限制、患者拒绝或原因未记录。对于动脉瘤性出血，主要采取了血管内介入（如弹簧圈栓塞）和/或神经外科手术治疗。卒中后的长期二级预防管理包括输血联合羟基脲（11例）、单独输血（5例）、单独羟基脲（2例）、抗血小板治疗（10例）和口服抗凝治疗（5例）。值得注意的是，尽管进行了规律输血，仍有5名患者（23.8%）出现了卒中复发。
讨论与启示
本研究的卒中患病率与高收入国家报告的范围一致，并强调卒中并非仅发生于儿童期，而是贯穿SCD患者整个生命周期的严重并发症，尤其在非SS表型（如HbSC）患者中也占有相当比例，提示预防策略需要覆盖更广泛的SCD人群。
研究发现，卒中的病因具有异质性，传统的分类系统难以完全适用，表明需要建立更能反映SCD特异性血管病变、内皮功能障碍和高凝状态等重叠机制的病因学框架。急性期管理中，输血和再灌注疗法的应用率低，凸显了治疗延迟和临床决策犹豫的现实挑战。尽管有证据表明在选定的SCD患者中溶栓可能是安全的，但仍需临床试验来明确其适应症和安全性。
此外，卒中复发和长期认知功能损害（表现为MoCA评分降低）的发现，强调了即使在接受标准二级预防的情况下，SCD患者仍面临持续的神经血管风险，需要更个体化和综合性的长期管理策略，包括心血管危险因素的控制。
研究的优势与局限
本研究的优势在于它是首个在加拿大开展的、全面描述成人SCD患者卒中特征的队列研究，纳入了多样化的表型和疾病严重程度，并由血管神经科专家进行了病例裁定，避免了分类偏倚。局限性包括其回顾性横断面设计无法推断因果关系，可能遗漏了院外死亡等严重病例，以及医疗记录中部分风险因素和治疗依从性数据的缺失。
结论
在这项大型当代成人SCD患者队列中，研究发现有症状卒中具有较高的终生患病率，且与显著的长期功能障碍相关。卒中病因的异质性强调了个体化诊断和治疗的必要性。研究结果揭示了在急性卒中管理和长期预防方面存在的关键差距，迫切需要通过有针对性的、基于证据的干预措施，来优化成人SCD患者的卒中预防策略，减少长期致残率，改善其生活质量。
