《Nature and Science of Sleep》：Swallowing Function During Sleep in Patients with Head and Neck Cancer: A Polysomnographic Comparison with Matched Controls
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本文通过多导睡眠图（PSG）对比研究了头颈癌（HNC）患者与匹配对照组的夜间吞咽功能。研究发现，HNC患者在睡眠中吞咽频率更高、吞咽肌电（EMG）振幅降低，且吞咽前后的呼吸暂停更常见。这些异常提示HNC患者夜间吞咽功能受损，可能与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及误吸风险增加相关。研究强调了在HNC临床管理中评估睡眠相关吞咽功能障碍及合并OSA的重要性。
睡眠中的吞咽功能对于维持上气道清洁、清除细菌和中和夜间反流至关重要，但在头颈癌（HNC）患者中，这一功能在夜间睡眠期间的表现及其临床意义尚不明确。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）作为一种常见的睡眠呼吸障碍，与HNC共享一些风险因素（如男性、高龄），且HNC本身可导致上气道解剖结构异常，可能成为OSA的潜在风险因素。既往研究报道，HNC患者中OSA的患病率相当高。同时，吞咽障碍（dysphagia）是HNC患者另一个主要的临床问题，可能由肿瘤本身或放射治疗（RT）对黏膜、唾液腺和神经肌肉协调性的影响引起。尽管日间吞咽功能受到广泛关注，但夜间吞咽功能，尤其是在上气道解剖结构因HNC发生改变的患者中，其机制和特征仍 largely unexplored。基于此，本研究假设HNC患者睡眠期间的咽喉功能相较于无HNC的个体受损，使其更易发生误吸，并假设多导睡眠图（PSG）能揭示其吞咽频率降低、吞咽持续时间延长、吞咽时颏下肌电（EMG）振幅降低以及吞咽相对于呼吸时相的异常 timing。
研究纳入了在治疗前接受PSG评估的HNC患者，并按年龄、性别和体重指数（BMI）匹配了无HNC的对照组。通过PSG评估并比较了两组间的吞咽频率、持续时间、吞咽时的颏下EMG振幅以及吞咽前后的呼吸时相。吞咽事件被定义为颏下EMG活动同时增加以及PSG上鼻、口腔气流的停止。吞咽持续时间定义为EMG活动保持抬高的时间间隔。由于电极放置等因素可能导致个体间EMG振幅差异，睡眠期间的振幅被归一化至清醒期间记录的值并以相对比值表示。每次吞咽前后的呼吸时相被分类为吸气、呼气或呼吸暂停进行分析。
研究结果显示，十五名男性HNC患者及其匹配对照被纳入分析。总体而言，HNC组在睡眠期间的吞咽频率显著更高。在快速眼动（REM）睡眠和非快速眼动（NREM）睡眠期，HNC组的吞咽频率也均显著高于对照组。在清醒状态下，HNC组的吞咽持续时间显著长于对照组，然而在睡眠期间，两组间的吞咽持续时间无显著差异。HNC组在睡眠期间吞咽时的颏下EMG振幅相较于清醒期显著降低，而对照组则未观察到显著变化。在吞咽前后的呼吸时相方面，HNC组在吞咽前出现呼吸暂停的比例以及吞咽后出现呼吸暂停的比例均显著高于对照组。而在吸气和呼气时相的分布上，两组间未观察到显著差异。
这些发现表明，HNC患者在睡眠期间可能表现出吞咽功能受损。具体表现为更高的吞咽频率，这可能是一种代偿机制，以应对因肿瘤压迫或OSA相关损伤导致的唾液清除能力下降。尽管清醒时吞咽时间延长，但睡眠期间两组无差异，这可能反映了睡眠状态下觉醒程度降低导致的普遍性延长。吞咽时EMG振幅的降低提示HNC患者睡眠期间的吞咽力量可能减弱。而吞咽前后更频繁的呼吸暂停，可能反映了针对肿瘤引起的阻塞，在吞咽时的一种代偿性屏气机制，以期降低误吸风险。
讨论部分深入分析了这些结果的潜在机制和临床意义。既往研究显示，健康成年人的平均吞咽频率约为每小时5.3至5.8次，且随年龄增长而减少。OSA患者的吞咽频率也观察到降低，但其程度尚无明确共识。有研究指出，随着OSA严重程度增加，睡眠中的吞咽频率也会增加，这可能与呼吸事件触发的觉醒反应或口咽部湿度及气流变化刺激有关。在本研究中，尽管总体吞咽频率低于既往报道（可能因仅依赖颏下EMG活动进行识别），但HNC患者表现出比对照组更多的吞咽事件，支持了肿瘤相关因素改变夜间吞咽动力学的观点。关于吞咽协调性，此前有研究报道OSA患者在吞咽后常以吸气恢复呼吸，这会增加误吸风险。而本研究在AHI约为每小时30次事件的中重度OSA患者中，HNC组表现出更高比例的吞咽前后呼吸暂停，而非吸气性吞咽增加。这一发现可能反映了在存在显著上气道阻塞的情况下，一种保护性的 breath-holding 适应机制。
本研究的发现具有重要的临床启示。夜间吞咽对于维持口腔和咽部卫生、清除细菌至关重要。HNC患者表现出的高频但可能无力的夜间吞咽，提示其清除可能不完全，增加了误吸风险。咽部肌肉（如颏舌肌、颏舌骨肌）同时参与吞咽和上气道通畅的维持。OSA的一个病理生理特征是这些上气道扩张肌的反应性降低，而误吸也可能涉及相同肌肉群的力量减弱。因此，HNC与OSA可能通过共同的肌肉功能障碍途径相互关联，增加误吸乃至危及生命的并发症（如吸入性肺炎、猝死）的风险。对于合并OSA的HNC患者，持续气道正压（CPAP）或口腔矫治器等OSA治疗方法，可能通过支持这些肌肉群，不仅改善OSA，也有助于维持吞咽功能、降低误吸风险。对于正在接受HNC治疗、难以每日使用CPAP或矫治器的患者，日间的吞咽康复和肌功能治疗等干预措施，可能有助于维持咽部肌肉力量，带来辅助益处。
本研究也存在一些局限性。首先，未考察基于肿瘤位置或HNC临床分期的吞咽功能差异。其次，吞咽评估仅依赖于颏下EMG，这可能低估了实际的吞咽活动或力量，且未进行正式的评分者间信度分析。第三，样本量相对较小，且所有参与者均为男性，这限制了研究结果的普遍性。此外，由于治疗相关疼痛等原因，许多患者未能接受治疗后评估，因此缺乏对治疗后吞咽功能变化的纵向随访数据。未来需要更大样本、更广泛人群和更全面评估方法的研究来验证这些结果。
总之，本研究结果表明HNC可能与睡眠期间吞咽功能降低存在关联。由于参与吞咽的咽部肌肉与OSA涉及的肌肉存在重叠，睡眠呼吸障碍也可能导致该人群的吞咽功能受损。这些结果提示，吞咽康复和适当管理共存的OSA可能有助于降低HNC患者的误吸风险。尽管研究结果提示包括PSG在内的睡眠评估可能具有参考价值，但在考虑常规用于临床实践之前仍需进一步研究。本研究受限于小样本量、全男性队列以及仅评估了治疗前状态，因此结论应被视为假设生成而非确定性结论。未来需要更大、更多样化的样本以及纵向治疗后随访的研究，以阐明这些关联并确定针对性干预措施是否有助于降低误吸风险。
