随机比较串联环形与串联椭圆形施用器在基于体积的宫颈癌近距离放疗中的应用：剂量学分析和早期临床结果

本研究通过随机对照试验比较了T-R与T-O在宫颈癌CT引导容积模态近距离放疗中的剂量分布及早期临床效果，主要发现T-R显著降低直肠和 sigmoid的D2cc剂量（p=0.04和0.005），而其他指标及早期疗效无显著差异，提示T-R在剂量 sparing方面具有优势，但需长期随访验证。

　　

Sreenivasa Rao Bonala|Sorakayapet Arumugam Raja|Bala Venkat Subramanian|Siliveru Balaraju|Mani Sangeetha

印度安得拉邦蒂鲁帕蒂市Sri Venkateswara医学科学研究所（SVIMS）放射肿瘤科

摘要

目的

本研究比较了在计算机断层扫描（CT）引导的基于体积的腔内近距离放疗（ICBT）治疗宫颈癌患者时，Tandem-Ring（T-R）和Tandem-Ovoid（T-O）两种施用器的剂量学特性和早期临床效果。

方法

2023年4月至2024年6月期间，36名符合条件的患者完成了盆腔外照射放疗（EBRT），随后被1:1随机分配接受基于CT的体积导向ICBT治疗，分别使用T-O施用器（n=18；72次照射）或T-R施用器（n=18；72次照射）。EBRT采用三维适形放疗（3DCRT）方式，总剂量为46 Gy，分23次完成。近距离放疗剂量为28 Gy，分4次进行（每次7 Gy），每周两次。主要终点指标为直肠D2cc（EQD2₃），次要终点指标包括高风险临床靶区体积（HR-CTV）的D90%和D98%（EQD2₁₀）、膀胱和乙状结肠的D2cc（EQD2₃）、体积指数（V95%、V85%、V50%和V20%）、肿瘤反应以及急性毒性。

结果

与T-O相比，使用T-R施用器时直肠D2cc（EQD2₃）平均剂量降低了2.7 Gy（p=0.04；95%置信区间：0.1–5.2）。乙状结肠D2cc剂量降低了6.8 Gy（p=0.005；95%置信区间：2.2–11.4），而膀胱D2cc剂量则无显著差异。HR-CTV的D90%、D98%及体积指数（V95%–V20%）在各组间相似。中位随访时间为7个月（范围1–14个月），早期临床结果（包括完全缓解和急性胃肠道/泌尿系统毒性）无显著差异。

结论

这是首次对T-R和T-O施用器进行随机比较的试验，结果显示T-R施用器在降低直肠和乙状结肠剂量方面具有显著优势，同时保持了相似的膀胱剂量、HR-CTV覆盖范围及早期治疗效果。需要更长时间的随访来验证这些剂量学优势是否能转化为降低晚期并发症的发生率。

引言

局部晚期宫颈癌的标准治疗方案是根治性化疗联合放疗，包括外照射放疗（EBRT）和腔内近距离放疗（ICBT）（1）。近距离放疗能够直接向肿瘤传递高剂量辐射，同时减少对周围组织的损伤（2）。ICBT通常使用Tandem-Ovoid（T-O）或Tandem-Ring（T-R）施用器（3,4）。T-R施用器在技术上具有优势，如更容易放置于浅表阴道位置，并提高患者舒适度（5）。

施用器的选择取决于盆腔解剖结构、医院设备可用性以及医生的偏好。尽管T-O和T-R在临床效果上常被认为相当（6），但比较研究得出的剂量学结果并不一致。一些研究认为T-R施用器能更好地保护器官风险区（OAR）（[7], [8], [9], [10], [11]），而另一些研究则认为两者差异不大（[12], [13], [14], [15]）。许多研究依赖于X光片或CT点剂量处方，样本量有限；仅有少数研究采用基于体积的剂量评估方法（11,12,14）。

随着EMBRACE研究确立了基于图像引导的体积导向近距离放疗（16），高风险临床靶区体积（HR-CTV）和器官风险区的界定变得更加精确，从而能够使用如2厘米立方体积接收的剂量（D2cc）等有效指标来评估毒性（17,18）。Serban等人（19）的大型研究显示T-R施用器在保护OAR方面表现更好，但阴道壁剂量略高。然而该研究为回顾性分析，且各中心操作方法存在差异，可能存在偏倚，因此需要通过随机试验来验证这些结果。因此，我们首次直接比较了T-O和T-R施用器在CT引导的体积导向ICBT中的应用效果，以直肠D2cc作为主要终点。我们假设T-R施用器在保护直肠剂量方面优于T-O施用器。

试验设计与参与者

这是一项在SVIMS放射肿瘤科进行的单中心、开放标签、随机、平行组 superiority 试验。该研究符合良好临床实践和赫尔辛基宣言的要求，获得了机构伦理委员会的批准（批准编号：AS/11/IEC/SVIMS/2017；IEC编号：1379，日期：2023年1月7日），并已在印度临床试验注册机构（CTRI）注册（注册编号：2023/05/052372）。

纳入标准

新诊断为宫颈癌且组织学确诊的患者

结果

招募：2023年4月至2024年6月期间，共有70名接受根治性EBRT的宫颈癌患者接受了资格筛查。其中34人被排除在外：25人不适合使用T-O或T-R施用器，5人病灶较大，2人宫颈口闭锁，1人在ICBT前退出研究。另有2名患者主动放弃参与，1人已在其他机构接受过ICBT治疗。剩余36名符合条件的患者被平均分配到两组（每组18人）。所有患者均完成了治疗。

讨论

两种施用器之间的最显著剂量学差异在于T-R施用器显著降低了直肠和乙状结肠的D2cc剂量，而其他参数和早期治疗结果大体相当。

我们的研究表明，与T-O施用器相比，T-R施用器使直肠D2cc（EQD2₃）平均剂量降低了2.7 Gy（95%置信区间：0.1–5.2），乙状结肠D2cc剂量降低了6.8 Gy（95%置信区间：2.2–11.4），这表明T-R施用器对下消化道具有更好的保护作用。较大的置信区间反映了盆腔解剖结构的个体差异。

结论

在这项随机比较中，Tandem-Ring施用器在保护直肠和乙状结肠剂量方面优于Tandem-Ovoid施用器，而膀胱剂量、HR-CTV覆盖范围及早期治疗效果相似。这些发现支持了T-R施用器在ICBT中的剂量学优势，但需要更大样本量、更长时间随访的多中心研究来验证这些结果是否有助于降低晚期并发症的发生率。

作者贡献

所有作者均符合ICMJE的作者资格标准。

Sreenivasa Rao Bonala：研究构思；方法学设计；数据分析；初稿撰写；审稿与编辑。

Sorakayapet Arumugam Raja：初稿撰写；数据收集；项目管理（伦理申报、试验协调）；方法学设计（随机化实施）；数据分析；审稿与编辑。

Bala Venkata Subramanian：资金筹措；项目监督；审稿与编辑。

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