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双侧肾上腺马 macro nodular hyperplasia（PBMAH）异质性病变，机制包括G蛋白偶联受体异常、内源性ACTH分泌及克隆遗传改变，临床表现从无症状到库欣综合征不等，需影像学、内分泌及基因检测综合诊断，手术为根治手段。
Chrysoula Koukoula | Georgios Kyriakopoulos | Stylianos Tsagarakis | Dimitra Argyro Vassiliadi
内分泌学、糖尿病与代谢科，欧洲罕见内分泌疾病参考网络（ENDO-ERN），Evangelismos综合医院，雅典，阿提卡，希腊
章节摘要
关键点
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原发性双侧大结节性肾上腺增生（PBMAH）是一组由多种机制引起的疾病，这些机制有时会同时存在，包括G蛋白偶联受体的异常表达、肾上腺内的促肾上腺皮质激素生成以及与肿瘤抑制因子丢失相关的克隆基因改变，其中最显著的是涉及Armadillo重复序列5（ARMC5）。
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临床上，PBMAH是一种高度异质性的疾病；其临床表现范围从明显的症状到无症状的偶然发现病例都有。
分子机制与病理生理学
PBMAH是一种生物学上高度异质性的疾病，反映了导致皮质醇自主分泌和肾上腺细胞生长的多种共存机制。cAMP–PKA信号通路调节因子的基因改变起着核心的致病作用。罕见的激活型黑皮质素2受体变异或合子后鸟嘌呤核苷酸α刺激（GNAS）突变（如McCune–Albright综合征中所见）可导致持续的受体信号传导，而失功能变异则会导致...
临床特征
临床上，PBMAH是一种高度异质性的疾病。其临床表现范围从明显的库欣综合征到无症状的偶然发现病例都有。越来越多的PBMAH病例是通过易感个体的基因筛查被发现的，这进一步扩展了从临床沉默型到激素活性型的认识范围。形态学上的变异性也很明显，从含有多个大结节的巨大肾上腺（有时直径超过5厘米）到...
鉴别诊断
鉴于治疗途径的不同，区分PBMAH与其他导致双侧肾上腺增大的原因至关重要。PBMAH中的皮质醇过量与垂体ACTH无关。与ACTH依赖性的库欣综合征（CS）不同，PBMAH通常表现为ACTH水平低或正常偏低，并且常常仅有轻微的生化性高皮质醇血症。当ACTH水平处于不确定范围（10–20 pg/mL）时，建议进行CRH刺激等额外检测。
诊断评估
全面的评估应包括：（1）影像学检查以确定肾上腺疾病的形态特征；（2）内分泌学评估以明确皮质醇的分泌状态及其后果；（3）遗传学评估以确定是否存在遗传或综合征性病因。
治疗
PBMAH的治疗方案是个性化的，主要依据皮质醇过量的程度、合并症的存在以及疾病的临床进展速度来决定。由于明显的库欣综合征会带来重大的心血管和代谢风险，因此所有明确诊断的病例都建议进行根治性手术治疗，通常是双侧肾上腺切除术。对于轻度皮质醇自主分泌（MACS）的情况，是否治疗需要权衡已记录的与皮质醇相关的合并症（尤其是高血压）...
总结与未来方向
在过去几十年中，PBMAH已从一种罕见的肾上腺库欣综合征亚型发展成为一种在遗传和生物学上具有多样性的疾病。过去主要根据其形态学和激素特征进行定义的PBMAH，现在被认为是一组由多种机制引起的疾病，这些机制有时会同时存在，包括G蛋白偶联受体的异常表达、肾上腺内的ACTH生成以及与...
临床护理要点
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大多数PBMAH患者是在进行其他疾病影像学检查时偶然发现的。
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全面的肾上腺影像学检查（评估腺体大小、结节数量和分布、HU密度以及不对称性）对于明确放射学表型至关重要。
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所有患者都应进行皮质醇分泌的临床和生化评估；即使在没有明显库欣综合征的情况下，也有相当一部分患者存在MACS。
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应检测是否存在异常（非法）的激素受体...
利益披露
S. Tsagarakis声明从Novartis和Strongbridge Biopharma获得资助、酬金以及Recordati Rare Disease提供的顾问委员会费用。D-A. Vassiliadi声明从Recordati Rare Disease获得资助、酬金以及顾问委员会费用。C. Koukoula和G. Kyriakopoulos没有需要披露的利益关系。
