胸腔镜联合解剖学亚肺叶切除术用于治疗深部位于肺段间的小型非小细胞肺癌

该研究比较解剖性亚段切除（CASR）与非解剖性扩展切除（CNER）治疗小深部亚段肺腺癌的疗效。结果显示CASR组术中并发症率（0% vs 10.5%）、胸管拔除时间（3.05 vs 3.82天）及住院时间（4.23 vs 5.21天）均优于CNER组，且边缘距离更大（2.34 vs 1.60cm），局部复发率显著更低（1.8% vs 15.8%）。但两组5年无病生存率和总生存率无差异。

　　

孙云刚|王琦|庄宇|焦思阳|姚梦旭|王兆|龚少军|张强|邵峰

中国南京市南京胸科医院胸外科，邮编210029

摘要

引言

对于小型深部节间肺癌（DILC）的亚肺叶切除术，最佳手术方法仍不明确。本研究比较了采用解剖学和非解剖学扩展亚肺叶切除术治疗深部DILC的手术和肿瘤学结果。

材料与方法

分析了2019年3月至2024年11月期间接受亚肺叶切除术的95名患有小型（≤2厘米）cN0 DILC患者的数据。DILC被定义为位于肺实质内三分之二区域的节间静脉附近的肿瘤。患者被分为两组：一组采用结合解剖学的亚肺叶切除术（CASR），包括（亚）节段切除术及相邻节段的亚节段切除术；另一组采用结合非解剖学的扩展切除术（CNER），包括（亚）节段切除术及扩展楔形切除术。

结果

在95名患者中，38名接受CNER，57名接受CASR，均未出现严重并发症或围手术期死亡。CASR组的术中并发症发生率较低（0% vs 10.5%，P=0.023），胸管拔除时间更快（3.05天 vs 3.82天，P=0.021），住院时间也更短（4.23天 vs 5.21天，P=0.021）。CASR组的手术切缘显著更宽（2.34厘米 vs 1.60厘米，P<0.001）。CNER组的局部复发率显著较高（15.8% vs 1.8%，P=0.015）。两组在5年无病生存率和总生存率方面无显著差异。

结论

CASR提供更宽的手术切缘和更低的复发率，因此对于DILC患者来说，它是比CNER更优的选择。

引言

JCOG0802和CALGB140503随机对照试验的最新研究结果1, 2证实了早期观察性研究的结论，即对于位于肺外围（肺的三分之一区域）、小型（≤2厘米）、早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，亚肺叶切除术在短期和长期结果方面并不逊于肺叶切除术。这些结果表明，亚肺叶切除术可以作为这种患者群体的标准治疗方法。

这引发了对亚肺叶切除术的兴趣日益增加，尤其是随着高分辨率计算机断层扫描（CT）和肺癌筛查项目的普及，越来越多的小型恶性肺病变被发现3, 4。因此，手术切除策略已经发展到将亚肺叶切除术作为关键考虑因素。然而，目前的指南通常将亚肺叶切除术的适应症限制在位于肺外围区域的NSCLC病例。此外，据估计，超过三分之一的肺结节并不位于肺的外层实质，而是位于肺的深层区域5, 6。这种差异突显了需要针对这些结节的特定位置制定更精确的手术方法。

多项研究探讨了节段切除术治疗深部病变的可行性和有效性。早在2021年，Takamori等人就证明，深部NSCLC（n=21）患者接受节段切除术后的5年总生存率（OS）为100% ^[7]。最近，Tane等人报告称，节段切除术对于深部小型NSCLC患者的5年无复发生存率（RFS）为91% ^[8]。同一团队后续的随访研究进一步证实，节段切除术在治疗位于肺实质内三分之二区域的中心型小型非小细胞肺肿瘤方面具有与肺叶切除术相当的肿瘤学效果^[9]。Matsui等人发现，对于中心型NSCLC，节段切除术的切缘距离更短，但并未增加局部复发的风险^[10]。总体而言，这些研究表明节段切除术是可行的，并且可以为深部NSCLC患者带来良好的预后。

尽管取得了这些进展，但对于某些亚肺叶切除术（特别是深部节间肺癌DILC）的肿瘤学结果仍存在担忧。对于外围节间结节，通常可以通过楔形切除术或节段切除术获得足够的切缘。然而，对于位于肺实质内三分之二区域、靠近节间静脉的深部节间结节，如何在手术中精确定位不可触及的结节以及根据术前CT扫描确定其节段位置存在挑战6, 11。这些挑战使得关于亚肺叶切除范围的决策变得复杂，可能会影响手术切缘的质量或导致不必要的肺实质切除。正如Rusch所强调的^[12]，手术切缘是防止局部复发和优化肿瘤学结果的关键因素。外科医生必须在亚肺叶切除术过程中仔细评估手术切缘的充分性，尤其是对于位于解剖学上较为复杂的DILC。

为了解决这些挑战，已经使用了三维计算机断层支气管造影和血管造影（3D-CTBA）来指导手术计划。在3D-CTBA的指导下，进行个性化的亚肺叶切除术以切除DILC。当DILC的手术切缘涉及多个节段但未涵盖相应节段的所有亚节段时，我们机构采用两种主要的亚肺叶切除方法：结合非解剖学的扩展亚肺叶切除术，包括（亚）节段切除术及相邻节段的扩展楔形切除术；以及结合解剖学的亚肺叶切除术，包括（亚）节段切除术及相邻节段的亚节段切除术。然而，目前尚不清楚解剖学和非解剖学扩展亚肺叶切除术在DILC的肿瘤学或围手术期结果上是否存在差异。本回顾性研究的目的是调查小型DILC的各种亚肺叶切除术的短期和长期预后，并分析复发模式。例如，位于右S¹和S²节段之间的节间静脉V²a附近的结节可能需要不同的手术方法。一种选择是进行联合（亚）节段切除术，如同时切除S¹a和S²a以确保完全切除（图1A）。另一种方法是进行右S¹a的扩展切除，包括结节，并对S²a进行楔形切除，但这有可能损伤V²a（图1B）。对于更深的结节，可能需要进一步切除S¹b并切除S¹和S²a（图1C）。另一种可行的选择是进行S1的扩展切除并对S²a进行楔形切除，尽管这也可能威胁到V²a的完整性（图1D）。这些变化突显了为获得最佳肿瘤学结果和保护肺组织而进行节段切除术时所需的复杂性和精确性。

研究人群

本研究获得了南京胸科医院伦理委员会的批准（批准编号：2022-KY146-01），并在手术前所有患者均获得了书面知情同意。该研究遵循了2013年修订的《赫尔辛基宣言》所规定的原则。研究数据来自2019年3月至2024年11月期间在一家医院接受CASR或CNER治疗的肺癌患者的前瞻性维护数据库。符合条件的患者具有以下特征：

患者特征

2019年3月至2024年11月期间，共有95名连续患者因患有小型（≤2厘米）DILC而接受了亚肺叶切除术。其中，57名（60%）接受了CASR，38名（40%）接受了CNER。CASR和CNER的具体分布详见补充表1，显示了受影响肺内的DILC位置。最常见的CASR类型包括右S^2b+S³（7例，12.3%）、S^1a+S²（5例，8.8%）和左S⁸+S^9b（5例，8.8%）；最常见的CNER类型是扩展右S¹

讨论

JCOG0802和CALG140503试验明确表明，对于外围小型NSCLC患者，亚肺叶切除术的肿瘤学结果不逊于肺叶切除术1, 2。这种重新产生的兴趣，加上肺癌筛查项目的实施，使得早期小型肿瘤的检测率提高，从而推动了胸外科实践逐渐采用更广泛的有限切除术。然而，这些试验仅基于外围病变。

结论

在3D-CTBA的指导下，CASR是一种安全有效的手术方法，能够提供足够的肿瘤学安全切缘，从而可能降低切缘失败的风险——这是防止局部复发的重要因素。对于某些DILC患者，CASR可能是比CNER更优的选择。需要进一步的多中心前瞻性随机对照试验来验证本研究的初步发现。

作者贡献

孙云刚、王琦和庄宇参与了研究的构思和设计。邵峰和张强负责数据收集和调查。数据分析和解释由孙云刚、王琦和庄宇完成。焦思阳、姚梦旭、王兆和龚少军参与了数据质量控制、软件支持、监督和验证。论文的起草由孙云刚、王琦和庄宇完成。

伦理批准和参与同意

本研究获得了南京胸科医院伦理委员会的批准，并遵循了《赫尔辛基宣言》（批准编号：2022-KY146-01）。所有操作均符合相关指南和规定。所有患者在手术前均获得了书面知情同意。

出版同意

已获得出版同意。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

数据和材料的可用性

本研究使用和分析的数据可向通讯作者索取。由于隐私或伦理限制，数据不能公开。

作者贡献

邵峰和张强负责研究的设计和 methodology、资源管理；孙云刚、王琦和庄宇负责数据采集、概念化、数据分析；焦思阳、姚梦旭、王兆和龚少军负责数据质量控制、软件支持、监督和验证；孙云刚、王琦和庄宇负责论文撰写。

资助

本研究得到了南京医学技术开发基金（项目编号：ZKX19046）、南京医科大学科学技术发展基金项目（江苏省，项目编号：NMUB20210228）以及南京医科大学附属南京脑医院二级青年人才的支持（23–25-2R17）。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

致谢

我们感谢所有参与本研究的作者。