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预存及术后供体特异性抗体（DSA）在同时肝肾移植中的流行病学特征、动态变化及其与排斥风险及生存率的关系。单中心回顾性研究纳入151例2014-2024年SLK受者，发现23.2%存在预存DSA（女性占比高），22.7%术后出现新DSA。术后DSA（尤其Class II）显著增加肾（12% vs 1.2%）及肝（12% vs 8.2%）排斥风险，且持续存在者5年生存率最低（48.4%）。预存DSA临床影响较小，但Class II DSA清除率较低，需密切监测。
张秋恒|马里奥·A·普利多|索菲亚·索尔特罗|卡莉·巴特勒|埃里克·卢姆|巴斯玛·阿卜杜拉|伊丽莎白·肯德里克|朱莉·M·亚布|芳- Thu·范|苏帕玛伊·布纳普拉迪斯特|杰弗里·维尔|阿尔宾·H·格里奇|加布里埃尔·M·达诺维奇|罗伯特·S·维尼克|哈里·皮克林|道格拉斯·G·法默|伊莱恩·F·里德
美国加利福尼亚州洛杉矶大卫·格芬医学院病理学与实验室医学系UCLA免疫遗传学中心
摘要
目的
供体特异性抗体（DSA）会对实体器官移植的结果产生负面影响，但它们在同时接受肝肾（SLK）移植患者中的重要性尚未完全了解。本研究调查了接受SLK移植的患者中术前和术后DSA的流行情况、动态变化及其临床影响。
方法
分析了2014年至2024年间在UCLA接受移植的151名SLK患者的回顾性队列。评估了DSA的状态、DSA的强度（平均荧光强度（MFI）以及包括排斥反应和患者生存率在内的临床结果。使用Kaplan–Meier生存曲线分析患者生存情况。
结果
在151名患者中，有35名（23.2%）在移植前就存在DSA。在110名术后进行DSA检测的患者中，有25名（22.7%）出现了新的DSA，其中女性的发病率显著更高（37.8% vs 15.1%，p = 0.014）。术前存在的DSA与肾脏、肝脏或联合移植物的排斥反应无显著关联。然而，术后出现的DSA与排斥风险增加相关：肾脏移植中为3/25（12%）vs 1/85（1.2%，p < 0.05）；肝脏移植中为12% vs 8.2%（p < 0.05）。有4名患者经历了抗体介导的排斥反应，这4名患者均存在术前或术后新出现的DSA。术前存在的II类DSA在移植后更为持久，并且与排斥反应的关联更密切（p < 0.05）。无论是术前还是术后出现的DSA，其水平都随时间显著下降，但II类DSA相比I类DSA更难清除。生存分析显示，无DSA组、术前有DSA组和术后有DSA组之间没有统计学上的显著差异；然而，无DSA患者的5年生存率最高（74.3%），而术后3个月内出现新DSA的患者生存率最低（48.4%）。
结论
在SLK移植患者中，尤其是II类DSA，与排斥风险增加显著相关，可能导致长期生存率降低。尽管术前存在的DSA的临床影响较小，但持续的II类DSA需要更密切的监测。需要更大规模的研究来验证这些发现，并为个体化的免疫风险评估提供指导。
引言
同时肝肾（SLK）移植是治疗终末期肝病和肾病患者的一种救命疗法。SLK适用于肝衰竭和不可逆肾功能障碍的患者。血清肌酐是评估肾功能的重要指标，在终末期肝病模型（MELD）计算中起着重要作用。据报道，肝移植等待名单上的患者中，有10%至15%存在不同程度的肾功能损害或衰竭[1]。OPTN/SRTR报告称，SLK移植在总肝移植中的比例从2017年的9.6%下降到2023年的7.9%[2]。然而，2023年仍进行了804例成人SLK移植。
肝衰竭患者通常需要输血，因此SLK患者常常会携带针对供体人类白细胞抗原（HLA）的供体特异性抗体（DSA）[3]。此外，由于手术过程中大量失血以及晚期肝病常见的凝血异常，肝移植受者通常需要围手术期输血。
肝脏被认为是一个具有免疫耐受性的器官。据估计，20%的孤立肝移植受者可以完全停用免疫抑制药物，从而实现“自发耐受”而不会出现移植物排斥[4]、[5]、[6]。在SLK移植中，虽然肝脏移植物能为肾脏移植物提供一定的免疫保护[7,8]，但排斥反应和移植物丢失仍然是重要问题。HLA DSA的存在是抗体介导的排斥反应（AMR）和孤立肾移植不良结果的危险因素[9]；然而，术前和术后DSA在SLK移植中的影响尚不清楚。Das等人在一项包含138名SLK患者的研究中显示，无论DSA状态如何，患者和移植物的生存率没有显著差异[10]。一项针对欧洲166名连续SLK患者的多中心研究[11]表明，术前存在的DSA与患者生存率较低有关。此外，尚不清楚由平均荧光强度（MFI）定义的DSA负担是否与SLK移植患者的临床结果（如移植物排斥和患者生存率）相关。
了解SLK移植中DSA的动态变化非常重要，因为肝脏的免疫调节特性可能会影响抗体介导的损伤，但关于其在SLK中的临床意义的数据仍然有限。这项单中心研究涵盖了11年期间的所有SLK患者，旨在确定SLK患者中术前和术后HLA DSA的流行情况及其时间变化，并评估它们与移植物排斥和患者生存率之间的关联。
材料与方法
研究人群：这是一项回顾性、单中心研究。分析了2014年1月至2024年12月期间连续的171名SLK患者。其中20名患者因缺乏术前和术后单抗原珠子（SAB）检测而被排除在研究之外（图1）。最终共有151名患者纳入研究。这些患者大多数采用他克莫司、霉酚酸酯和泼尼松三联免疫抑制方案。
结果
2014年至2024年间，共有151名SLK患者纳入研究。其中35名（23.2%）在移植前就存在DSA，116名（76.8%）不存在DSA。按DSA状态分组的患者人口统计学和临床特征总结见表1。与男性相比，女性患者更有可能存在术前DSA（42.4% vs 10.9%，p < 0.001，表1）。单变量分析显示，术前DSA与患者年龄、种族、移植次数、MELD评分等因素无关。
讨论
SLK已成为治疗终末期肝病和肾病患者的一种越来越常用的策略。在这项针对151名SLK移植受者的11年回顾性队列研究中，我们调查了术前和术后HLA DSA对移植物排斥和患者生存率的影响。大约四分之一的SLK患者在移植前就存在可检测到的DSA。值得注意的是，女性患者同时存在DSA的可能性显著更高。
作者贡献声明
张秋恒：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 初稿，监督，方法学，研究，数据分析，概念构思。马里奥·A·普利多：撰写 – 审稿与编辑，研究，数据分析。索菲亚·索尔特罗：撰写 – 审稿与编辑，可视化，软件应用，方法学，数据分析。卡莉·巴特勒：撰写 – 审稿与编辑，监督，数据分析，概念构思。埃里克·卢姆：撰写 – 审稿与编辑，方法学。巴斯玛·阿卜杜拉：撰写
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。
