肝移植术后患者行肝空肠吻合术时的罕见发现

肝移植患者术后出现胆道梗阻及炎症，经DBE-ERCP确诊为非破坏性PTLD，予利妥昔单抗联合EBV治疗8周后梗阻解除。

　　

摘要

一名30岁的男性患者因原发性硬化性胆管炎接受过肝脏移植（LT），出现与上行性胆管炎相符的临床表现。患者开始接受抗生素治疗，磁共振成像结合胆胰管造影（MRCP）显示胆管扩张。随后患者接受了双球囊内镜逆行胰胆管造影（DBE-ERCP）。内镜检查发现一个溃疡性肿块阻塞了肝空肠吻合口（HJ），并进行了活检。病理结果显示为非破坏性移植后淋巴增生性疾病，患者接受了利妥昔单抗治疗。治疗8周后，复查DBE-ERCP显示肿块消退，肝空肠吻合口通畅。据我们所知，这是首次通过DBE-ERCP在肝空肠吻合口诊断出移植后淋巴增生性疾病的病例。

引言

肝脏移植（LT）患者可能会出现术后并发症，包括胆管狭窄、胆石症、胆漏、胆管炎和排斥反应。大约10%–15%的LT患者需要建立Roux-en-Y肝空肠吻合口（HJ）。具有这种解剖结构的患者如果需要胆道干预，则无法进行常规的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。为了通过内镜进入胆道系统并进行任何治疗性干预，这类患者需要采用球囊辅助内镜检查（ERCP）。我们描述了一例通过双球囊ERCP（DBE-ERCP）诊断出的LT患者肝空肠吻合口罕见病变的病例。

病例报告

一名30岁的男性患者因原发性硬化性胆管炎，约4年前接受了来自尸体的肝脏移植（Roux-en-Y HJ），表现为不适、发热和黄疸。他否认有腹痛或其他症状。初步检查显示体温38.5°C（101.3°F），心率85次/分钟，血压125/80 mm Hg，氧饱和度95%，呼吸频率20次/分钟。体格检查发现黄疸和腹部触痛。初步检查显示肝功能指标异常：天冬氨酸氨基转移酶195 μ/L（正常范围<55 μ/L），丙氨酸氨基转移酶271 μ/L（正常范围<70 μ/L），碱性磷酸酶262 μ/L（正常范围40–120 μ/L），总胆红素140 μM（正常范围<20 μM或8.2 mg/dL）。入院时进行的血液培养检测出大肠杆菌阳性。

考虑到肝脏移植的时间长度，患者接受的慢性免疫抑制治疗方案异常强烈：每日两次服用霉酚酸酯720 mg，每日服用泼尼松20 mg，以及每日服用他克莫司1.5 mg，以达到8–12的治疗范围。此前患者曾发生过急性细胞排斥反应。

随后进行了磁共振成像结合胆胰管造影（MRCP），结果显示胆管扩张（8 mm），胆道树中有一个小的充盈缺损（箭头所示）（图1）。患者对广谱静脉抗生素治疗反应良好，随后接受了DBE-ERCP。内镜检查发现肝空肠吻合口有一个大的溃疡性肿块，由于该区域完全阻塞且易碎，无法通过内镜进入胆道（图2）。进行了多次活检以进行组织病理学分析，并进行了经皮肝穿刺胆道造影，随后放置了内/外导管。

图1：

磁共振胆胰管造影——冠状切面显示胆管扩张至8 mm，并可见一个小透亮区（箭头所示）。

图2：

使用双球囊辅助内镜进行的初步内镜评估。A和B面板中可见一个肿块，导致无法识别胆管开口。

病变处的光镜切片（图3）显示B细胞形态异常（黑色箭头所示）。荧光原位杂交显示活检样本的部分区域EB病毒（EBV）RNA呈阳性（图3）；固有层（图3——黑色箭头所示）保持完整，符合非破坏性病变的特点。最终，图3的免疫组化染色显示病变主要为B淋巴细胞（CD 20（E）和CD 3（F）阳性）。综合这些结果，提示为早期、非破坏性的移植后淋巴增生性疾病（PTLD）。回顾性分析显示，受者的EBV状态为阴性，由于移植在国外进行，供体信息不详，医疗记录缺失。

图3：

肝空肠吻合口阻塞肿块的光镜切片。A和B面板显示活检组织呈溃疡状（A，20倍放大）。B面板为40倍放大图像，黑色箭头显示B细胞形态异常。C面板显示荧光原位杂交显示EB病毒RNA阳性。D面板的高倍视野显示固有层完整，符合非破坏性移植后淋巴增生性疾病的特点。E和F面板通过免疫组化染色显示CD 20（E）和CD 3（F）阳性，表明为B淋巴细胞。

患者接受了4剂量的利妥昔单抗治疗以及更昔洛韦的EBV治疗。治疗后8周复查DBE显示溃疡性和阻塞性肿块消退（图4）。活检确认疾病已消除，经皮肝穿刺胆道造影引流管也被移除，肝功能指标改善：天冬氨酸氨基转移酶19 μ/L（正常范围<55 μ/L），丙氨酸氨基转移酶15 μ/L（正常范围<70 μ/L），碱性磷酸酶43 μ/L（正常范围40-120 μ/L），总胆红素18 μM（正常范围<20 μM或1.05 mg/dL）。治疗期间，患者的泼尼松剂量从20 mg减少至5 mg/天，他克莫司和霉酚酸酯完全停用。鉴于患者对利妥昔单抗的良好反应，血液肿瘤科医生认为非破坏性PTLD在PET-CT上不会显示FDG活性，建议不将其纳入监测计划。

图4：

利妥昔单抗治疗后使用双球囊辅助内镜对肝空肠吻合口进行的评估，显示之前观察到的肿块已消失。

讨论

据我们所知，这是首次通过DBE-ERCP在Roux-en-Y重建的肝空肠吻合口诊断出移植后淋巴增生性疾病的病例。

PTLD是一种常见的B淋巴细胞增生性疾病，多见于实体器官移植后合并EBV感染的情况，风险因素包括免疫抑制程度较高和年轻的患者。¹ PTLD的分类基于世界卫生组织（WHO）的标准。¹ 实体器官移植后PTLD的治疗方法根据分类、病变位置、移植物功能和移植时间等因素而定。² 治疗方法包括调整免疫抑制方案、抗CD20治疗、全身化疗或局部手术。

有报道称LT后患者会出现PTLD，表现为胃肠道出血、胆管狭窄引起的疼痛性梗阻性黄疸以及胆管炎和肝脓肿形成。^3,4 最近的一项系统评价指出，LT后PTLD的发病率较低，大约在2.74%（基于约10,000例患者的统计）。已记录的病例中，治疗方法包括调整免疫抑制方案、抗CD20抗体治疗、更昔洛韦的EBV治疗、R-CHOP化疗或手术切除。⁵

在我们的病例中，患者移植前EBV检测结果为阴性。组织病理学分析发现B细胞和T细胞均存在，符合早期、多形性PTLD的特点。抗病毒药物和抗CD20抗体（利妥昔单抗）的治疗成功消除了病变。

内镜下诊断出的PTLD病例较为罕见，^4,6 而且该患者的病变位置非常特殊，需要使用球囊辅助内镜才能明确诊断。医生在评估LT后出现胆道梗阻症状的患者时应注意这种可能性。

披露

作者贡献：J. Soleas负责撰写手稿和制作图表。A. Thiesen分析病理图像。B. Halloran编辑手稿并提供重要意见。S. Zepeda-Gomez负责患者的内镜检查、手稿整理和最终审核，是本文的担保人。

财务披露：Halloran博士接受了富士公司的旅行资助。

先前发表：2025年加拿大消化疾病周，2025年2月28日至3月2日，加拿大魁北克市。

本病例报告已获得患者的知情同意。