《Current Nutrition Reports》：Free Sugars Consumption and Type 2 Diabetes: What Are the Concerns and How Strong is the Evidence?
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这篇前沿综述深入探讨了游离糖（free sugars）摄入与2型糖尿病（T2DM）风险的关系，核心结论挑战了传统认知。研究发现，糖的摄入形式（而非糖的种类本身）是关键：含糖饮料（SSB）与T2DM风险增加存在一致关联，而通常饮食水平下固体食物中的游离糖似乎能被有效代谢，未显示明确的危害。综述建议，应将公共卫生预防T2DM的努力集中于减少SSB消费，而非针对总的游离糖摄入量。未来研究需探索剂量反应、长期结果及个体代谢特征与不同糖来源的交互作用。
游离糖与2型糖尿病：形式比类型更重要
引言
2型糖尿病（T2DM）已成为全球健康危机，其患病率持续攀升，带来沉重的疾病负担。与此同时，游离糖——包括制造商、厨师或消费者添加到食品中的所有单糖和双糖，以及蜂蜜、糖浆和果汁中天然存在的糖——成为营养研究和公共卫生政策关注的焦点。人们普遍认为过量糖摄入与非传染性疾病（NCDs）包括T2DM的发展有关，但具体关联的强度和机制，尤其是不同糖类型（如蔗糖、高果糖玉米糖浆HFCS）和摄入形式（如液体 vs. 固体）的差异影响，仍存在诸多争议和不确定性。
生理机制：糖的类型与剂量
糖的吸收和代谢途径是明确的。蔗糖在肠道水解为葡萄糖和果糖，分别通过不同的转运蛋白（SGLT1、GLUT2和GLUT5）吸收。果糖因其非胰岛素依赖的吸收和主要在肝脏的代谢，尤其是在极高剂量下可能促进肝脏脂质新生（DNL）和脂质堆积，而受到特别关注。然而，“果糖特异性有害”的假说面临逻辑挑战。首先，蔗糖中的葡萄糖部分与其他可消化碳水化合物（如淀粉）的代谢路径完全相同，且葡萄糖是大脑必需的能量来源。其次，果糖分子在化学结构上不区分来源，水果和蔬菜中的果糖与添加糖中的果糖并无二致。
关键在于剂量。在生理相关的膳食水平（每餐25-50克果糖），小肠在果糖到达肝脏前就扮演了关键代谢角色，有效限制了其对肝脏脂质新生和代谢紊乱的贡献。只有当单次摄入极高剂量（>75克果糖，相当于>3份含糖饮料）时，肠道吸收机制才会饱和，导致果糖进入结肠并可能引起胃肠道症状，同时也达到了对肝脏代谢影响的生理“平台期”。因此，在典型膳食范围内，糖的种类可能并非链接游离糖摄入与T2DM风险的主要因素，糖的摄入形式值得更深入的审视。
糖摄入形式的影响：液体 vs. 固体
大量证据清晰地指出了不同摄入形式的差异影响。流行病学研究和荟萃分析显示，总糖摄入量与T2DM风险之间的关联并不一致且异质性高。然而，含糖饮料（SSB） 则与T2DM风险增加表现出更强、更一致的关联，估计每日每增加一份SSB，T2DM风险升高13-30%。相反，在通常饮食水平下，固体食物中的游离糖似乎能被有效代谢，未显示明确的T2DM风险增加。
这种差异背后有多种机制。SSB中的糖以液态形式被快速摄入和吸收，导致血糖和果糖水平急剧上升。这种快速涌入可能超过肝脏果糖代谢和葡萄糖刺激的胰岛素分泌维持稳态的能力，导致餐后高血糖延长和肝脏DNL增加。此外，液态糖的饱腹感反应较弱，对后续膳食的能量补偿不充分，这可能促成总体能量摄入过剩。动物研究表明，液态糖摄入会显著增强肠道糖转运蛋白（GLUT2， GLUT5）的表达，提示对高糖暴露的适应性上调。
相比之下，当糖以固体形式（如整个水果）被摄入时，食物基质（包括纤维）会减缓消化和吸收，使糖更平缓地释放入血。这种较慢的吸收允许肝脏代谢和胰岛素分泌更有效地处理糖分，从而最大程度地减少代谢紊乱的风险。完整水果的纤维和营养成分还能增强饱腹感，促进比液态热量更完全的后续能量摄入补偿。榨汁过程破坏了细胞结构并去除了纤维，导致糖释放和吸收速率加快，血糖反应和饱腹感与整个水果有明显差异。因此，关键的区分不仅在于摄入糖的总量，更在于其递送形式和进入体循环的速率。
还需注意的是，SSB消费常与其他饮食和社会经济风险因素聚集。SSB高消费者往往整体饮食质量较低，社会经济地位（如收入、教育程度）也可能较低，这些因素本身与T2DM风险增加相关。这种混杂可能会放大SSB与T2DM的观察性关联。
其他可能机制的合理性
肠道菌群和表观遗传学改变也被提出作为潜在中介机制。然而，在典型摄入剂量下，大部分游离糖在近端小肠被有效吸收和代谢，很少溢流到可影响微生物群的下肠道。表观遗传机制（如DNA甲基化、组蛋白修饰）可能受到过量糖摄入的影响，但产生相关代谢中间体（如乙酰辅酶A， S-腺苷甲硫氨酸）的生化途径并非糖类所独有，所有可消化碳水化合物共享核心代谢路径。因此，在典型膳食剂量下，这些机制作为游离糖与T2DM关联的主要解释似乎说服力不足。需要强调的是，在生理剂量下（特别是来自固体食物来源时），游离糖可能并不具有明显的代谢危害。
流行病学证据的整合
大量的流行病学研究印证了形式差异的重要性。近期伞状综述和荟萃分析表明，总糖或果糖摄入量与T2DM风险没有明确关联。然而，当分析具体食物来源时，SSB显示出稳健的正向关联，而全水果（适量时）甚至表现出保护作用，酸奶和巧克力（尽管含糖）也与较低的T2DM风险相关。100%果汁与T2DM风险无显著关联，而加糖果汁则显示出风险增加的趋势。这表明，食物基质和递送形式从根本上改变了糖摄入与T2DM风险之间的关系。SSB与T2DM的关联在调整体重指数（BMI）后依然存在，提示其作用机制超出了单纯的肥胖介导途径。
混杂因素与研究局限
解读游离糖与T2DM关系时需考虑多种混杂因素。游离糖摄入常与更高的总能量摄入、肥胖以及整体较差的饮食质量相关联，这些都是T2DM的独立风险因素。高游离糖食物（除SSB外）也可能富含饱和脂肪和钠，将T2DM关联仅归因于游离糖可能存在误导。此外，准确评估游离糖摄入量存在方法学挑战。膳食评估方法存在回忆偏倚和误报问题，且食品成分数据库中游离糖数据不完善，分类标准（如核心食物与可自由支配食物）在实际操作中面临困难，尤其是在处理混合食品时。这些测量误差通常会削弱观察到的关联强度。虽然存在使用碳同位素比值或尿糖排泄作为客观生物标志物的尝试，但目前这些方法的预测效力尚不理想。此外，将使用超生理剂量糖的干预研究结果外推到现实世界的典型消费模式时需谨慎。
总结与未来方向
综上所述，现有证据表明，糖的消费形式对T2DM风险的影响似乎比糖的类型本身更为重要。强有力的证据支持将T2DM预防的公共卫生工作重点放在减少SSB消费上，而不是针对总的游离糖摄入量。固体食物基质中的糖，在典型饮食水平下，似乎能被有效代谢而不产生明确的有害影响。未来的研究应致力于探索剂量反应效应、长期结局、以及个体代谢特征如何与不同糖来源相互作用，并努力改进游离糖摄入的评估方法，以更准确地揭示其在慢性疾病发展中的角色。这一认识有助于制定更精准、更具针对性的膳食指导和公共卫生策略。
