《Frontiers in Immunology》：Risk stratification by donor-derived cell-free DNA: a three-year single center study of kidney transplant outcomes from 257 patients
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这篇综述通过回顾性研究发现，高水平的供体来源游离DNA与肾移植术后不良结局显著相关，包括排斥反应、供体特异性抗体阳性和移植物功能下降。研究支持dd-cfDNA作为肾移植受者免疫排斥风险的生物标志物，为临床风险分层和预后评估提供了新依据。
引言
肾脏移植是终末期肾病患者的首选治疗方案。尽管移植技术不断进步，但移植物排斥仍是主要挑战，其中亚临床排斥是重要但易被忽视的问题。传统监测指标如血清肌酐、蛋白尿和供体特异性抗体存在局限性，不能直接反映移植物损伤程度。而供体来源游离DNA作为一种无创、定量的血液生物标志物，能够直接反映移植物损伤，在检测排斥反应方面展现出潜力。本研究旨在评估dd-cfDNA水平与移植物功能及生存率之间的关联，并探讨其在风险分层中的临床价值。
材料与方法
这是一项为期三年的回顾性单中心研究，对象为2019年至2021年间至少有一次dd-cfDNA检测记录的成人肾移植受者，共计257名患者。患者根据首次dd-cfDNA检测值被分为三组：绿组（<0.50%）、黄组（0.50–0.99%）和红组（≥1.0%），分别代表稳定状态、中等风险和高风险状态。研究收集了患者的实验室检测数据，包括dd-cfDNA、血清肌酐、eGFR和DSA等。所有肾穿刺活检均为临床指征性活检，并根据Banff 2019标准进行分类。统计分析包括描述性统计、纵向混合效应模型分析eGFR变化，以及用于评估移植物失败概率的逻辑回归模型。
结果
患者纳入标准与基线特征
研究共纳入257名患者，各组间在年龄、性别分布、肾移植类型等方面没有显著差异。然而，红组患者移植前计算出的群体反应性抗体水平显著更高，表明其移植前免疫致敏风险更高。
dd-cfDNA升高与排斥反应发生率、活性和严重程度呈递增相关
纵向数据显示，红组的平均dd-cfDNA水平最高，黄组次之，绿组最低且稳定。在活检中，红组的排斥反应率最高，达到81%（其中抗体介导排斥反应占27%），黄组为44%（抗体介导排斥反应占6.1%），绿组为21%（抗体介导排斥反应占1%）。红组活检组织中C4d+染色阳性率也远高于其他两组。此外，红组患者的DSA阳性率和平均荧光强度值均高于绿组和黄组。多变量分析显示，红组的排斥风险比绿组高。
高dd-cfDNA水平与eGFR下降及移植物远期生存不良相关
纵向混合模型预测显示，红组在三年研究期间预估肾小球滤过率下降了6个点，而绿组和黄组的eGFR则有所上升。虽然三组间eGFR变化无统计学显著性差异，但将绿组和黄组合并后与红组比较，eGFR下降的差异在男性白人患者亚组中变得显著。Kaplan-Meier生存曲线显示三组的预测移植物生存率存在显著差异，红组生存率最差。逻辑回归模型分析表明，较高的eGFR与较低的移植物失败率相关。当将黄组和绿组合并后与红组比较时，红组的移植物失败概率显著更高。
讨论
早期发现排斥反应对于确保肾移植物的长期存活至关重要。dd-cfDNA作为一种直接反映移植物损伤的生物标志物，具有定量、无创等优势。本研究发现，根据dd-cfDNA水平对患者进行分层，可以有效识别出发生排斥反应、出现C4d沉积和DSA阳性风险更高的患者，特别是dd-cfDNA≥1.0%的红组患者。这些患者也显示出eGFR下降和移植物生存率降低的趋势。这提示dd-cfDNA不仅可以用于诊断，还可能具有预后价值，有助于在eGFR发生明显变化之前识别出高风险患者，从而优化管理策略。然而，本研究作为一项回顾性单中心研究存在一定局限性，需要更大规模的多中心研究来进一步验证dd-cfDNA对肾移植远期功能的预测价值。
局限性
本研究为回顾性单中心观察性队列研究，无法建立因果关系。患者是根据研究窗口期内首次测量的dd-cfDNA值进行分组的，既往的免疫事件可能影响结果。此外，移植物失败事件数量有限，限制了多变量模型的统计效力。尽管如此，本研究仍提供了关于dd-cfDNA与移植物生存率及同种免疫风险标志物关联的真实世界新数据。
