《Autism Research》：Does Camouflaging Predict Functioning, Distress, and Quality of Life for Autistic Adults?
1 背景
自闭症谱系状况（Autism Spectrum Conditions, ASC）以社交沟通与互动的差异为特征，这些差异在不同情境中表现多样。自闭症个体相比普通人群心理健康问题发生率较高，约71%的自闭症青少年至少符合一种心理健康障碍的标准，41%存在共病。类似模式持续至成年期，焦虑与抑郁的升高率被持续报道。这些心理健康挑战显著影响个体的整体福祉与生活质量，限制教育、就业及社会融入的机会。
近年来，伪装（Camouflaging）作为心理健康差异的潜在贡献者受到日益关注。伪装指自闭症个体为应对社交互动、掩饰或补偿自闭症特质以符合神经典型规范而采用的一系列策略。这些策略可能是有意识或无意识的，受个人经历与社会期望塑造。伪装可能涉及抑制被视为非典型的行爲（如自我刺激或避免眼神接触），同时采纳符合神经典型期望的手势、言语模式或社交脚本。伪装的动机常包括避免污名、减少歧视及促进社会归属感。尽管这些策略能帮助个体应对社交环境，但它们常伴随个人代价，包括加剧的心理与身体疲惫、身份压力及情绪困扰。
伪装概念被分解为三个相互关联的组成部分：补偿（Compensation）、掩饰（Masking）及同化（Assimilation）。补偿涉及主动发展技术以管理社交挑战，如模仿神经典型肢体语言或练习脚本化对话；掩饰指有意隐藏自闭症特质，如强迫眼神接触或抑制自然行爲；同化涉及调整行爲以融入社交群体并顺应主流规范，可能包括避免自闭症特质更明显的情境或采用能最小化感知差异的角色。
理解伪装如何影响自闭症成人的心理健康结局至关重要。定性研究表明，自闭症人群常将伪装与增加的心理和身体疲劳联系起来，而定量研究发现伪装与焦虑、抑郁及心理痛苦相关。一些证据表明这些关联在焦虑方面比抑郁更强，显示情绪痛苦可能是持续伪装的近端后果。除了情绪症状，伪装的认知与情绪需求可能随时间侵蚀功能能力，导致残疾与应对日常需求的困难。相比之下，生活质量（Quality of Life, QoL）这一包含情感福祉、功能能力与社会参与的更广泛构念，可能与伪装行为的关联较不直接或一致，但自闭症群体与政府日益强调其潜在重要性。最近的系统综述强调，尽管伪装与心理健康挑战相关，但其对生活质量与日常功能的长期影响仍未充分理解，需要更细致和纵向的研究。值得注意的是，新出现证据认识到，即使在考虑了遗传与共享环境因素后，伪装仍可能对降低生活质量产生因果影响。综合来看，文献表明伪装与近端情绪和功能结局的关联强于与更广泛、更远端的福祉指标，这为检验跨心理健康、残疾及生活质量领域的差异关联提供了理论依据。
尽管存在这些关联，伪装是否独立预测心理健康、生活质量及残疾结局，或主要反映重叠过程（如社交焦虑）仍不明确。两者共享核心特征，包括增强的自我监控、对负面评价的恐惧以及依赖印象管理策略。关键的是，大多数先前研究在检验伪装-结局关系时未控制社交焦虑，这增加了观察效应被焦虑相关过程夸大或混淆的可能性。Khudiakova等人最近的元分析强调了在考虑人口学与临床协变量后文献中的不一致性。尽管大多数研究报告了伪装与不良心理健康结局之间的至少一种显著关联，但回归分析结果混合。例如，在控制自闭症特质与出生性别后，伪装预测了较差的心理生活质量和更大的情绪困难，但未预测主观幸福感；而其他研究发现，在控制年龄与自闭症特质后，伪装仍是焦虑、抑郁及压力的显著预测因子。额外工作已将伪装与更大的精神疾病负担及自杀性联系起来，尽管结果因结局而异。重要的是，伪装与心理健康关系的方向性仍未解决，有证据表明伪装可能反映对社会排斥或评价威胁的回应，而非直接因果风险因素。因此，确定伪装是否对心理健康、生活质量及残疾结局增加额外的预测价值，超越社交焦虑与社会反应性等既定预测因子，至关重要。
本研究通过检验伪装（通过Camouflaging Autistic Traits Questionnaire, CAT-Q测量）是否在人口学因素、社会反应性及社交焦虑之外，对抑郁、焦虑、心理痛苦、残疾及QoL增加预测价值来填补这些空白。基于理论模型与先前证据，我们假设伪装将与近端情绪结局（抑郁、焦虑、痛苦）及残疾的关联强于与生活质量的关联。分层回归分析被用于确定伪装是否贡献独特的解释力超越既定预测因子，或其关联被社交焦虑与社会反应性解释。理解这一区别对于精炼概念模型及为自闭症个体提供针对性支持至关重要。
2 方法
本研究为定量横断面研究，聚焦于理解自闭症成人中不同心理与行爲构念之间的关系。伦理批准由悉尼大学人类研究伦理委员会授予（批准号2015/365）。本研究中使用的筛查数据根据单独的批准协议“青少年与成人评估”（批准号2013/352）收集。所有参与者在参与前提供书面知情同意。
2.1 参与者
研究样本包括132名参与者，他们是寻求帮助的成年人，由其全科医生或治疗健康专业人员转介进行与自闭症和社交焦虑相关的评估或支持，并表示有兴趣参与旨在解决社交焦虑症状的改良认知行爲疗法（Cognitive-Behavioral Therapy, CBT）团体干预。然而，由于数据缺失，有效回答数量因分析而异。对于回归模型，描述性数据见表1。参与者主要为成人，平均年龄31.06岁（标准差SD=13.82），年龄范围17至75岁。研究样本在出生性别与性别认同方面多样化。关于出生性别，57.5%的参与者为男性（n=65），42.5%为女性（n=48）。在性别认同方面，大多数认同为男性（54.0%, n=61）或女性（36.3%, n=41）。此外，5.3%的参与者认同为男性或女性以外的性别（n=6），4.4%选择不透露其性别认同（n=5）。
基于WTAR全量表智商（Full-Scale Intelligence Quotient, FSIQ）的估计智力功能处于平均范围（M=103.22, SD=28.56）。参与者平均完成14.21年教育（SD=5.16），大多数（77.5%）报告完成中等教育，16.7%报告高等教育。约16.7%的样本报告领取残疾支持养老金，30%报告存在共病学习或神经发育状况，最常见的是ADHD或特定学习困难。英语是最常报告的第一语言（74.4%），其余样本报告了多样化的第一语言，包括粤语、普通话、韩语及几种欧洲语言，反映了样本的多文化构成。
关于自闭症分类，如果参与者有先前自闭症诊断的证据，或在研究筛查过程中施测的ADOS-2模块4上符合自闭症或自闭症谱系分类标准，则被纳入。所有参与者均接受了作为研究筛查过程一部分的ADOS-2模块4评估，除4.2%（n=6）呈现了记录的先前自闭症诊断（包括现有ADOS报告）。在筛查期间评估的其余参与者中，全部符合ADOS-2的自闭症范围（33.0%）或自闭症谱系范围（67.0%）标准。所有参与者还在非结构化访谈中由临床评估者评估符合DSM-V标准。招募于2022年1月至2024年10月期间进行，参与者来自临床转介、社区来源、本地Headspace中心（为12-25岁人群提供心理健康服务）以及转介至悉尼大学脑与心智中心的自闭症与神经发育（Clinic for Autism and Neurodevelopmental, CAN）研究诊所。纳入标准为寻求帮助、至少16岁且符合以下条件之一的参与者：（1）过去12个月内通过自闭症诊断访谈修订版（Autism Diagnostic Interview-Revised, ADI-R）或自闭症诊断观察量表-2（Autism Diagnostic Observation Schedule-2, ADOS-2）接受了自闭症诊断，或在研究入组时完成ADOS-2模块4以确认符合自闭症或自闭症谱系障碍切分分数。排除标准为：通过韦氏成人阅读测试（Wechsler Test of Adult Reading, WTAR）确定的全量表智商分数低于70，在入组评估中发现活动性精神病，急性心理健康问题（如自杀风险或严重抑郁），英语水平有限，物质滥用，或视力或听力严重受损可能妨碍参与评估和干预计划的视听方面。
2.2 测量
2.2.1 纳入评估
自闭症诊断观察量表-2（Autism Diagnostic Observation Schedule-2, ADOS-2）是用于识别跨年龄组自闭症谱系症状的金标准诊断工具。该工具采用半结构化观察格式分析与社会互动、沟通能力及物体想象使用相关的行爲。本研究参与者完成ADOS-2模块四，专为言语流畅的成人设计。参与者需符合ADOS-2的自闭症或自闭症谱系切分标准，这允许先前未诊断为自闭症的个体参与。
韦氏成人阅读测试（Wechsler Test of Adult Reading, WTAR）用作神经心理学评估以近似个体的全量表智商。该测量涉及朗读50个拼写不规则、难度各异的单词列表，分数以100为均值、15为标准差计算，并根据参与者年龄调整。
2.2.2 预测变量测量
伪装：参与者完成自闭症特质伪装问卷（Camouflaging of Autistic Traits Questionnaire, CAT-Q）。CAT-Q是包含25个条目的自评工具，采用七点李克特量表评分，测量伪装行为。它包括三个子量表：补偿（克服社交困难的策略）、掩饰（隐藏自闭症特质或采纳神经典型行爲）及同化（融入社交情境的努力）。CAT-Q总分被纳入分析作为预测因子。
社交焦虑：Liebowitz社交焦虑量表-自评版（Liebowitz Social Anxiety Scale—Self-Report, LSAS-SR）是包含24个条目的问卷，旨在评估社交情境中的焦虑与回避。最初为临床医生施测开发，其自评版本因稳健的心理测量特性及在自闭症人群中的效用而在社交焦虑研究中广泛使用。总焦虑分数被纳入分析作为预测因子。
社会反应性：社会反应性量表-2，成人自评版（Social Responsiveness Scale-2, Adult Self-Report, SRS-2）是包含65个条目的量表，用于评估成人的社会功能与自闭症症状。它包括五个子量表：“意识”、“认知”、“沟通”、“动机”及“受限兴趣与重复行爲（Restricted Interests and Repetitive Behaviors, RRB）”，以及一个总分。RRB子量表与“社交沟通与互动”子量表结合，符合DSM-5的ASD标准。SRS-2的原始总分被纳入分析作为预测因子。
2.2.3 结局测量——心理健康
抑郁焦虑压力量表（Depression Anxiety Stress Scales, DASS-21）：DASS-21是自评工具，旨在评估过去一周经历的抑郁、焦虑及压力症状的严重程度。该工具已在自闭症人群中验证。
凯斯勒心理痛苦量表（Kessler Psychological Distress Scale, K10）：K10是包含10个条目的自评测量，广泛用于衡量过去四周的心理痛苦。K10分数越高，参与者报告的痛苦水平越高。K10已在自闭症成人中验证。
世界卫生组织残疾评估附表2.0（World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0, WHODAS 2.0）：WHODAS 2.0是包含36个条目的工具，评估六个关键领域的残疾或功能障碍：认知、活动能力、自我照顾、社交互动、生活活动（如处理家庭责任）及社区参与。WHODAS 2.0已在自闭症成人中验证。
世界卫生组织生活质量简表（WHO Quality of Life-BREF, WHOQoL-BREF）：WHOQoL-BREF是包含26个条目的自评工具，旨在评估四个领域的生活质量：生理健康（领域1）、心理健康（领域2）、社会关系（领域3）及环境（领域4）。除这些领域外，WHOQoL-BREF包括两个关于整体生活质量的全局问题。
2.3 程序
参与者在悉尼大学脑与心智中心完成ADOS-2和WTAR以确认资格。参与者随后完成一系列自评问卷测量，评估社会功能、症状严重程度及情绪。
2.4 统计分析
使用G*Power进行的事后功效分析表明，在样本量113的情况下，研究具有约82%的效力检测伪装在分层回归模型中的小到中等效应（f2=0.05），α=0.05。模型包括五个预测因子（三个焦点预测因子：CAT-Q、LSAS-SR、SRS-2；以及两个协变量：年龄与性别），假设对方差有贡献，并将年龄与性别作为控制变量。
为检验伪装行为是否独立预测自闭症人群的不良心理健康、生活质量及残疾结局，进行了一系列分层回归分析。我们在四个结局领域运行了七个分层回归模型：抑郁（DASS）、心理痛苦（K10）、残疾（WHODAS）及生活质量（WHOQOL），后者包括四个子领域（生理健康、心理健康、社会关系及环境）。每个模型包括三个预测因子：社会反应性（SRS-2总分）、社交焦虑（LSAS-SR）及伪装（CAT-Q总分），以及两个控制变量（年龄与性别）。自变量按四个连续步骤输入以评估其独特贡献：
- 1.
控制变量：年龄与性别在第一步骤输入，以说明人口学对心理健康、生活质量及残疾结局的影响。
- 2.
社会反应性（SRS）：第二步骤包括SRS原始总分，测量社交障碍。
- 3.
社交焦虑（LSAS）：第三步骤纳入LSAS分数，评估社交焦虑症状作为心理健康结局预测因子的程度。
- 4.
伪装（CAT-Q）：最后，CAT-Q总分在最后步骤添加，以确定伪装行为是否解释了社会反应性与社交焦虑之外的心理健康结局额外方差。
该方法允许评估伪装行为是否独立预测心理健康、生活质量及残疾结局，或其效应更好地由社会反应性与社交焦虑解释。模型显著性使用R2变化统计量评估，个体预测因子显著性使用标准化贝塔系数与p值确定。检验了线性回归的假设，包括正态性、同方差性及多重共线性。检查了容差与方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF）值以确保预测因子之间的共线性不会不当影响结果。未检测到违例。分析使用SPSS进行。所有分析均为双尾，统计显著性设定为p<0.05。为控制由多重检验产生的I型错误，对所有从分层回归分析获得的p值应用Bonferroni与错误发现率（False Discovery Rate, FDR）校正。校正在跨越所有预测因子（社会反应性、社交焦虑及伪装）及所有结局模型的完整回归系数集合上进行，而非在单个模型内进行。结果模式在两种校正方法间一致，支持了发现的稳健性。
2.5 缺失数据
缺失数据使用列表删除处理，意味着仅每个分析中所有变量具有完整数据的参与者被纳入。因此，样本量在不同分析中略有变化，113名参与者可用于预测抑郁（DASS）的模型，116名用于心理痛苦（K10），110名用于残疾（WHODAS），110名用于四个WHOQOL领域。鉴于缺失案例比例相对较小（3%–5%），未应用插补方法。
3 结果
3.1 描述性统计与相关性
所有研究变量的描述性统计，包括均值与标准差，呈现于表1。基线时，参与者报告了临床显著的心理健康挑战。平均LSAS分数（M=72.76, SD=31.36）表明中度至重度社交焦虑，符合临床阈值。K10的心理痛苦较高（M=27.50, SD=7.50），与严重痛苦的既定临床切分一致。DASS的抑郁分数（M=19.88, SD=11.75）处于中度范围。WHODAS的残疾分数（M=78.57, SD=23.71）反映了显著功能损伤，与寻求治疗的自闭症成人报告的水平相当。WHOQOL心理领域分数（M=38.28, SD=19.10）表明生活质量降低，参与者还报告了升高的伪装行为（CAT-Q: M=116.47, SD=27.41）与高社交沟通困难（SRS: M=111.02, SD=25.82）。这些分数与先前对自闭症成人的研究大体一致。
皮尔逊相关分析（表2）仅用于描述目的。抑郁（DASS）、残疾（WHODAS）及心理痛苦（K10）与社会反应性（SRS）及社交焦虑（LSAS）呈正相关。较低的生活质量（WHOQOL领域1、2及4——生理健康、心理健康及环境）也与升高的社交障碍（SRS）及社交焦虑相关。
伪装（CAT-Q总分）与抑郁症状、心理痛苦、残疾、社交焦虑及社会反应性呈正相关。在CAT-Q子量表中观察到类似模式。同化与社交焦虑、自闭症特质及心理痛苦的关联最强。掩饰与抑郁、痛苦及社交焦虑呈中度关联，而补偿与抑郁、痛苦、残疾、社交焦虑及自闭症特质正相关。在所有子量表中，较高的伪装与较差的心理功能及更大的自闭症相关特质相关，而与生活质量的关联较弱且在领域间更可变。
3.2 分层回归分析
进行分层回归分析以检验在考虑社会反应性与社交焦虑后，伪装行为是否独立预测不良心理健康、生活质量及残疾结局。为每个心理健康结局变量测试了单独模型：抑郁（DASS）、心理痛苦（K10）、残疾（WHODAS）及四个WHOQOL领域（生理健康、心理健康、社会关系及环境）。结果总结于表3。
3.3 抑郁（DASS）
在步骤1，控制变量（年龄与性别）解释了抑郁分数方差的一小部分但统计显著的比例，R2=0.12, F(2,110)=7.67, p=0.001。在步骤2纳入社会反应性（SRS-2）显著改善了模型，ΔR2=0.20, F(1,109)=32.48, p<0.001，表明SRS测量的更大社交障碍预测更高抑郁水平。步骤3引入社交焦虑（LSAS），解释了额外但边缘显著的方差比例，ΔR2=0.02, F(1,108)=3.86, p=0.052。最后，在步骤4，伪装行为（CAT-Q）未显著改善模型，ΔR2=0.016, F(1,107)=2.65, p=0.106，表明CAT-Q未独立预测抑郁分数超越社会反应性与社交焦虑。
3.4 心理痛苦（K10）
心理痛苦的结果模式与抑郁中发现的结果相似。在步骤1，年龄与性别解释了方差的一小部分但统计显著的比例，R2=0.13, F(2,113)=8.06, p=0.001。在步骤2纳入社会反应性（SRS）显著改善了模型，ΔR2=0.20, F(1,112)=34.05, p<0.001。社交焦虑（LSAS）在步骤3解释了额外的3.6%方差，统计显著，ΔR2=0.036, F(1,111)=6.38, p=0.013。然而，在步骤4，CAT-Q未对模型有显著贡献，ΔR2=0.011, F(1,110)=1.92, p=0.169。
3.5 残疾（WHODAS）
对于残疾分数，步骤1的控制变量解释了方差的一小部分但统计显著的比例，R2=0.12, F(2,107)=7.23, p=0.001。纳入社会反应性（SRS）显著改善了模型，ΔR2=0.33, F(1,106)=63.08, p<0.001。社交焦虑（LSAS）也对步骤3有显著贡献，ΔR2=0.04, F(1,105)=8.10, p=0.005。然而，在步骤4，伪装行为未显著改善模型，ΔR2=0.000, F(1,104)=0.046, p=0.831，进一步表明CAT-Q不是残疾的独立预测因子。
3.6 生活质量（WHOQOL领域）
对于生理健康（领域1），在步骤1，年龄与性别不是WHOQOL生理健康方差的统计显著预测因子，ΔR2=0.039, F(2,107)=2.195, p=0.116。在步骤2纳入社会反应性（SRS）显著改善了模型，ΔR2=0.229, F(1,106)=33.257, p<0.001。在步骤3纳入社交焦虑（LSAS）对方差无显著贡献，ΔR2=0.019, F(1,105)=2.801, p=0.097。同样，在步骤4纳入伪装行为对方差无显著贡献，ΔR2=0.001, F(1,104)=0.079, p=0.779。对于WHOQOL心理健康（领域2）出现了类似模式。在步骤1，年龄与性别解释了方差的一小部分但统计显著的比例，R2=0.104, F(2,107)=6.197, p=0.003。在步骤2纳入SRS显著改善了模型，ΔR2=0.203, F(1,106)=31.018, p<0.001。社交焦虑（LSAS）未在步骤3解释额外方差，ΔR2=0.007, F(1,105)=1.136, p=0.289，CAT-Q也未在步骤4解释，ΔR2=0.003, F(1,104)=0.402, p=0.528。对于WHOQOL社会关系（领域3），年龄、性别、社会反应性（SRS）、社交焦虑（LSAS）或伪装行为（CAT-Q）均未对模型有显著贡献，R2=0.035，步骤间无有意义改善（p=0.843）。在WHOQOL环境领域（领域4），F(2,107)=0.396, p=0.674，解释的方差几乎为零（R2=0.007）。在步骤2纳入SRS原始总分显著改善了模型拟合，F(3,106)=9.614, p<0.001，解释方差大幅增加（ΔR2=0.207），使总R2达到0.214。相反，在步骤3纳入社交焦虑（LSAS）未显著改善模型，ΔR2=0.003, F(4,105)=7.271, p=0.525。类似地，在步骤4纳入CAT-Q未产生进一步改善，ΔR2<0.001, F(5,104)=5.767, p=0.883。
总体而言，本研究结果凸显了社会反应性与社交焦虑在预测自闭症个体心理健康与生活质量结局中的重要作用。尽管伪装行为（通过CAT-Q及其子量表测量）与较差的心理功能持续相关，但在控制社会反应性与社交焦虑后，它们未独立预测抑郁、心理痛苦、残疾或生活质量。这些发现表明，伪装可能不独立预测自闭症个体的心理健康困难超越社会反应性与社交焦虑，而是可能通过与社交焦虑及社会反应性的关联运作。
为进一步探索特定伪装策略的作用，我们使用三个CAT-Q子量表（同化、补偿及掩饰）替代总分进行了额外的分层回归分析，跨所有模型。结果保持了一致：在控制社会反应性与社交焦虑后，没有一个子量表显著预测抑郁、心理痛苦、残疾或生活质量结局。这些探索性结果表明，无论是作为整体构念还是通过其子量表考虑，伪装可能不会独立促进自闭症个体的心理健康困难超越社交焦虑与社交障碍的效应。
4 讨论
本研究检验了伪装行为是否在人口学因素、社会反应性及社交焦虑的效应之外，对包括抑郁、心理痛苦、残疾及生活质量在内的健康结局增加了预测价值。初步分析显示CAT-Q与一系列残疾及痛苦测量相关，这与先前表明更大伪装与较差心理健康结局相关的研究一致。然而，当应用于控制人口学因素、社会反应性及焦虑的模型时，这些结果发生了变化。对于大多数结局，社会反应性与社交焦虑成为不良心理健康的显著预测因子，而伪装未解释额外方差。这些发现表明，伪装可能不为生活质量、功能结局或心理健康提供超越社会反应性与社交焦虑既定测量的额外预测价值。
与先前研究一致，我们发现伪装与较差的心理健康结局相关。例如，Beck等人报告了在控制自闭症特质后伪装与心理痛苦及功能挑战的关联，而Hull等人发现即使在调
