患有大疱性表皮松解症的年轻患者出现Tsukamurella pulmonis菌血症：病例报告

表皮松解症患者并发Tsukamurella pulmonis和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症，经万古霉素治疗及导管移除后改善。病例提示EB患者需警惕罕见病原体感染，强调微生物检测和个体化治疗的重要性。

　　

摘要

Tsukamurella属细菌是一种罕见的好氧、革兰氏阳性放线菌，越来越多地被认为是影响免疫功能低下患者的机会性病原体，例如那些患有表皮松解症的患者。表皮松解症是一种罕见的遗传性疾病，其特征是皮肤脆弱，容易引发慢性伤口和反复的皮肤感染。本案例中，患者是一名22岁的男性，具有复杂的病史，包括上述疾病。他因持续的低烧和腰部皮肤病变反复出血而被送入医院急诊科。经过感染检查后，医生给他输了适当的静脉液体进行复苏，并使用了广谱抗生素。在住院期间，发现他同时患有Tsukamurella pulmonis和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌血症，通过静脉注射万古霉素进行治疗。治疗效果显著。这一病例增加了关于T. pulmonis作为人类病原体的研究资料。它强调了在免疫功能低下且伴有慢性伤口和留置导管的患者中，需要考虑这些罕见机会性感染源的重要性。该研究为临床医生提供了参考，指出了在高风险人群中管理此类感染时所面临的治疗挑战，并强调了制定明确政策和临床指南的必要性。

1. 引言

Tsukamurella属细菌是好氧、革兰氏阳性、弱抗酸性的放线菌，可引起多种感染，包括肺炎、菌血症和导管相关感染。^[1,2]尽管这类感染较为罕见，但在免疫功能低下的患者中报告逐渐增多，尤其是那些患有血液系统恶性肿瘤、依赖留置导管或正在接受长期免疫抑制治疗的患者。^[3–5]在Tsukamurella属细菌中，Tsukamurella pulmonis非常罕见，仅有少数病例报告了其引起的菌血症或侵袭性感染。^[6,7]

表皮松解症（EB）是一组罕见的遗传性疾病，其特征是皮肤脆弱，患者容易发生慢性伤口和反复的皮肤感染，最常见的感染源是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，并且经常需要接受侵入性操作，如中心静脉导管的置入。^{[8,9》本研究报道了一例患有EB和多种合并症的年轻成人患者发生T. pulmonis菌血症的独特病例，旨在探讨治疗这类脆弱患者时所面临的诊断和管理挑战。这表明需要加强对Tsukamurella的研究，并为类似罕见病例制定临床指南。}

2. 病例介绍

一名22岁的男性患者患有复杂的病史，包括EB、慢性肾小球肾炎（GN，过去曾使用麦考酚酸酯治疗失败，目前每天服用40毫克泼尼松）、慢性正细胞性贫血（需要每两周输血一次，原因包括慢性炎症、皮肤脆弱导致的频繁出血以及GN引起的血尿），以及最近诊断出的肺栓塞（PE）。他最初从血液科诊所转诊至急诊科，当时有发热（101°F或38.3°C）。患者及其母亲报告说他有反复的低烧，通常在100°F至101°F（37.8°C–38.3°C）之间，且常在体力活动后出现。患者在入院前几天增加了体力活动，左腰部有一个长期存在的反复出血病灶，此前已经两次需要缝合；此外，他还曾跌倒导致臀部皮肤严重损伤。患者否认有头痛、呼吸困难、咳嗽、腹痛、排尿困难或其他新症状。

到达急诊科时，患者心动过速（心率：118次/分钟），但血流动力学稳定，血压为131/74毫米汞柱。室内空气中的氧饱和度为96%。体检发现患者全身多处皮肤伤口，虽然覆盖着敷料，但暴露的皮肤上有大小不一的溃疡性红斑。实验室检查显示贫血（血红蛋白6.4克/分升，血细胞比容21.6%）、低钾血症（3.3毫当量/升）和轻度高胆红素血症（1.3毫克/分升）。尿液分析显示血尿，红细胞计数超过1900个/微升，蛋白尿（300毫克/分升）。下肢X光片未发现急性骨折，但显示左脚有慢性畸形。急诊科的初步处理包括进行感染检查、输液和静脉注射万古霉素，以及输注两单位浓缩红细胞。

此次入院（2024年11月）之前，患者因经皮内镜胃造口管泄漏而住院两周，在此期间通过胸部CT扫描偶然发现了肺栓塞（图1A）。此外，患者还伴有急性肾损伤，可能由IgA肾病/C3GN引起。腹部CT显示腹部淋巴结肿大，血液科医生认为这与EB有关。患者出院时接受抗凝治疗，包括每天两次使用依诺肝素（Lovenox，剂量根据体重调整，每次1毫克/千克）、每天40毫克泼尼松，以及每6小时使用500毫克头孢氨苄，通过外周插入的中心静脉导管给药。

图1：

胸部CT血管造影。(A) 在上次住院期间（当前入院前两周），右肺叶段支内有充盈缺损（红色箭头），符合肺栓塞（PE）。(B) 在本次住院期间，右肺中叶段肺动脉有充盈缺损（红色箭头），也符合PE。

入院时进行了血液培养。住院第3天，培养结果检出T. pulmonis，随后又检出耐甲氧西林的S. aureus（MRSA）。T. pulmonis菌株被送往参考实验室进行敏感性测试，结果需要几周时间（表S1，https://links.lww.com/IDI/A77）。住院第3天的胸部CT血管造影再次确认了之前的诊断（图1B），从而证实了继续抗凝治疗的必要性。由于患者多次出现菌血症且存在多种病原体，并且因EB而免疫抑制，感染性心内膜炎是一个主要担忧。鉴别诊断包括感染性心内膜炎和可能的PICC导管感染，感染途径可能是由于皮肤反复破损导致的软组织感染。然而，由于患者合并症多、皮肤脆弱且伴有食管狭窄史，经胸和经食道超声心动图检查被推迟。住院第10天进行了心脏CT检查，尽管受到运动伪影的影响，但未发现明确的瓣膜赘生物、肿块或血栓。住院第3天拔除了患者的PICC导管，并在血液培养结果阴性后更换了新的导管。患者于住院第12天出院，接受了为期四周的静脉注射万古霉素治疗（每24小时1250毫克）。出院后继续使用阿哌沙班（Eliquis）进行抗凝治疗。

已从患者处获得书面同意，允许在期刊上发布临床信息和图像。

3. 讨论

本案例增加了关于T. pulmonis作为人类病原体的研究资料。大多数报道的病例涉及免疫功能低下的患者，尤其是恶性肿瘤患者、HIV/AIDS患者或长期使用皮质类固醇的患者。^[3,5,6]患者的易感性因素包括EB导致的反复皮肤破损、需要输血的慢性贫血、皮质类固醇引起的免疫抑制，以及存在长期留置的中心静脉导管。这些风险因素可能促进了T. pulmonis进入血液。

使用标准微生物学方法准确鉴定Tsukamurella属细菌较为困难，导致经常被误分类。^{[1,2】由于表型特征重叠，这些细菌常被误认为是Nocardia、Corynebacterium或Rhodococcus属细菌。[1,10】分子技术，如16S核糖体RNA测序或基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱，虽然提高了检测效率，但并不普及。[9]}

Tsukamurella菌血症的临床表现可能与更常见的病原体（如S. aureus或Nocardia属细菌）相似。^{[3,6,10》患者最初表现为非特异性发热和贫血，在其合并症和既往住院史的背景下，可能存在多种感染可能性，包括导管相关血流感染、慢性伤口引起的软组织感染和感染性心内膜炎。后续培养中同时检出MRSA，进一步表明EB患者的感染具有多微生物特性，且难以将症状归因于单一病原体。}

值得注意的是，患者入院前的体力活动增加可能会加重EB症状，因为机械应力、摩擦和热量会导致皮肤水疱或更深层的表皮损伤。此外，入院前几周每日服用的泼尼松可能削弱了患者的免疫系统，使其更容易受到T. pulmonis菌血症等机会性感染的侵袭。

目前尚无针对Tsukamurella感染的标准化治疗指南。先前的研究显示，该菌对氨基糖苷类、大环内酯类、亚胺培南和万古霉素的敏感性各不相同。^[4,6

^{》在缺乏标准化指导的情况下，进行抗菌药物敏感性测试至关重要。鉴于患者同时感染MRSA，继续使用万古霉素进行抗凝治疗。移除受感染的中心导管也非常重要，因为导管相关感染是菌血症最常见的途径。[4,5】虽然超声心动图是诊断感染性心内膜炎的金标准，但由于患者皮肤脆弱和食管狭窄，影像学检查受到限制。心脏CT虽然不能提供明确结果，但在当前情况下提供了合理的参考。这一情况强调了根据患者的具体临床情况调整诊断方法的重要性。}

EB患者由于皮肤屏障受损、慢性伤口和频繁需要中心静脉通路，属于特别易感的群体。在这些患者中，反复感染是导致发病率和死亡率的主要原因。^{[8,9】本案例说明了像T. pulmonis这样的罕见病原体如何加重EB的病情，需要高度警惕并密切多学科协作。这也强调了在免疫功能低下且伴有慢性伤口和留置导管的患者中考虑T. pulmonis等罕见机会性病原体的重要性。准确诊断需要先进的微生物学技术，治疗需结合针对性抗菌治疗、移除受感染装置以及在标准方法不适用时采取个性化策略。护理EB患者的临床医生应保持对非典型病原体的警惕，因为早期识别和干预可以预防严重并发症。报道此类病例有助于加深对Tsukamurella}

感染及其相关并发症的理解。

资助

无。

作者贡献

Chloe Lahoud和Lindsay Shogan参与了研究的构思和设计、数据分析和解释以及手稿撰写。Aysan Sattarzadeh、Erica Abidor、Rabindra Dhakal和Joaquim Noguer参与了研究设计、数据分析和解释、手稿撰写和修订。Neville Mobarakai参与了研究的构思、设计、数据解释、撰写和修订。所有作者均批准了最终版本的手稿发表。

利益冲突

无。

数据可用性声明

应合理要求，通讯作者可以提供该患者的诊断和治疗过程相关数据。