《International Journal of Cancer》：Nonavalent HPV vaccine to prevent recurrent anal or vulvar high-grade squamous intraepithelial lesions (VIVA trial): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial
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本篇文章通过一项随机、双盲、安慰剂对照的VIVA试验，评估了九价人乳头瘤病毒（9vHPV）疫苗对已治疗过的肛门或外阴高级别鳞状上皮内病变（HSIL）复发及HPV持续感染的预防效果。研究结果显示，疫苗接种未能有效降低HSIL的复发率及HPV持续感染率，强调了HPV疫苗应在初次暴露前接种的预防价值，并对高复发风险的HSIL提出了探索新治疗策略的临床需求。
引言
近年来，肛门癌和外阴癌的发病率显著上升，仅美国每年就有超过17,000例新发病例。高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）的持续感染，是发展为肛门和外阴高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的最关键风险因素，而HSIL是大多数侵袭性肛门癌和外阴癌的前驱病变。ANCHOR研究证实，治疗肛门HSIL可以降低肛门癌风险，这推动了相关筛查和治疗指南的形成。同样，治疗外阴HSIL也被推荐用于阻断其向侵袭性癌症的进展。然而，尽管进行了治疗，仍有高达50%的HSIL患者出现肛门或外阴癌前病变的复发，这些额外的治疗可能给患者带来显著的身心负担。
已上市的多价HPV疫苗在接种于未感染HPV的个体时，能对疫苗所包含的HPV类型提供几乎完全的保护，通过预防感染进而预防包括癌症在内的HPV相关宫颈疾病；对肛门和外阴上皮内病变的预防作用也已得到证实。对于已有HPV感染和HPV相关疾病的个体，疫苗接种的获益研究结果并不一致。多项研究发现，辅助性HPV疫苗接种可降低免疫正常的宫颈HSIL手术患者的病变复发率。观察性研究也提示，在肛门和外阴HSIL治疗后接种疫苗的个体，其后续HSIL风险显著降低。其假定的预防复发机制被认为是接种疫苗后产生的强烈抗体反应，降低了在已有病变被清除后基底细胞层再感染或新感染的风险。然而，近期在HIV感染者中进行的随机临床试验并不支持HPV疫苗可预防肛门HSIL复发。据我们所知，尚无先前的随机临床试验评估使用HPV疫苗接种来降低有外阴HSIL病史患者的复发风险。
为了扩展预防性HPV疫苗在有HSIL病史患者中应用的临床证据，我们设计了HPV疫苗阻断外阴和肛门上皮内病变进展试验（VIVA试验），旨在测试九价HPV疫苗是否能够降低既往未接种过疫苗的、已治疗的肛门或外阴HSIL患者的HSIL复发率。此外，我们还评估了疫苗组与安慰剂组之间hrHPV持续感染的情况。
材料与方法
试验设计、设置与监督
VIVA试验是一项于2017年8月至2022年12月进行的随机、双盲、安慰剂对照试验。该研究始于华盛顿大学和弗雷德·哈钦森癌症中心，随后于2021年1月扩展到阿拉巴马大学伯明翰分校。试验方案的详细方法先前已发表，更多细节见补充材料。
试验参与者
潜在参与者通过弗雷德·哈钦森癌症监测系统和当地医疗保健提供者的转诊确定。参与者需满足以下条件方可进行随机分组：年龄在27至69岁之间；既往有组织学确诊的肛门或外阴HSIL病史；通过高分辨率肛门镜检查或外阴镜检查确认入组时无HSIL；若为HIV感染，则需接受抗逆转录病毒治疗至少6个月；能够提供知情同意。关键排除标准包括：既往曾接种HPV疫苗、妊娠以及有HPV相关癌症病史。详细的纳入和排除标准见补充材料。
筛查与入组
签署书面知情同意书后，潜在参与者提供人口统计学和病史信息。HIV状态未知者需进行HIV感染筛查，有生育能力的女性需进行妊娠试验。根据合格病变的解剖部位，进行体格检查和高分辨率肛门镜或外阴镜检查。对检查中发现的肛门或外阴病变进行定向活检以排除HSIL。检查中无HSIL临床证据或活检未发现HSIL的参与者符合入组条件。收集肛门或外阴样本用于HPV DNA分型，并置于ThinPrep?小瓶中。
随机化与疫苗接种
参与者按1:1随机分配至9vHPV疫苗组或安慰剂组（生理盐水），采用动态随机化方法，以平衡HSIL解剖部位、HIV状态以及距离HSIL诊断时间等分组因素。试验人员和参与者对研究疫苗分配设盲；但由一位非盲的医疗提供者在第0、2和6个月使用盲法注射器接种疫苗。每次接种后观察参与者15分钟，并发放日记卡记录每次接种后5天的副作用。
研究随访与程序
参与者在第7、18、24和36个月返回进行随访，内容包括中期病史、体格检查和抽血。在第18、24和36个月，获取外阴或肛门拭子。参与者在第18和36个月接受高分辨率肛门镜或外阴镜检查；对疑似HSIL的病变进行活检。
在12和42个月时进行随访电话，收集更新的健康信息和任何生殖器肛周相关问题。参与者可继续接受其初级保健提供者的常规随访，包括临床指征下进行高分辨率肛门镜或外阴镜检查。在研究过程中，检索并摘录研究外进行的生殖器肛周活检病理结果和HSIL治疗的医疗记录。
实验室方法
肛门和外阴样本的HPV基因分型采用液相悬浮芯片检测（一种基于液相微珠阵列实时聚合酶链式反应的方法）在华盛顿大学检验医学和病理学系进行。该检测可鉴定37种HPV基因型，包括9vHPV疫苗覆盖的类型。对于研究期间在两个地点获得的活检标本，均由华盛顿大学的一位病理学家进行统一复核。
结局与评估
初始的主要终点是9vHPV疫苗组与安慰剂组之间肛门或外阴组织学确诊的HSIL复发时间，在意向治疗人群中进行评估。ITT队列包括所有接受了至少一剂疫苗或安慰剂且至少30天内保持无HSIL的随机参与者。由于招募率低于预期及COVID-19大流行早期的研究暂停，试验主要终点被修改为HPV持续感染，定义为在研究随访期间在连续≥2次肛门或外阴拭子样本中检测到相同的高危9vHPV疫苗型。选择HPV持续感染作为病毒学终点，是因为它是组织学进展的有效生物标志物，即使样本量较小也能进行有意义的评估。将持续感染定义为同一疫苗HPV基因型的两次连续拭子阳性是为了尽量减少纳入一过性HPV检测。决定从第30天开始累积事件，是为了确保疫苗的体液免疫反应有足够的时间发展并影响HSIL复发，因为抗体滴度在第4周达到峰值。同样，在基线时HPV PCR检测为阳性的结果被排除在外，以确保分析反映的是疫苗对复发感染而非现症感染的影响。
对所有至少接受了一剂9vHPV疫苗或安慰剂的参与者进行安全性评估。在每次注射时及随后的五天内收集局部和全身不良事件。在整个研究期间记录严重不良事件和严重的疫苗相关不良事件。
统计分析
初始组织学终点的样本量计算基于未接种组在3年内HSIL复发率为30%，并假设疫苗能将复发风险降低50%，使3年内复发风险降至16%。预计招募345名参与者以达到80%的检验效能，双侧显著性水平为0.05，并允许10%的失访率。对于修改后的病毒学终点，考虑到招募不足的情况，预测230名参与者的样本量将有90%的效能检测到疫苗型HPV持续感染减少50%，并从对照组的约40%降至试验组的20%，双侧显著性水平为0.05。这一更高的效能估计是基于病毒学终点的高患病率和修改分析计划时已累积的样本量。
为了评估安全性，数据和安全监测委员会在最初的50名参与者完成两次疫苗接种后，以及在150名参与者完成第6个月访视后，分别进行了两次计划中的中期分析。由于招募缓慢，促成了对主要结局的第三次非计划中期分析，以评估继续研究的无效性。使用迄今累积的参与者比例，采用序贯停止规则和O'Brien-Fleming界限，来确定在完全入组前检测组间显著差异的无效性阈值。
采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验评估9vHPV疫苗组与安慰剂组HSIL复发是否存在重要差异。使用卡方检验比较疫苗组与安慰剂组的HPV持续感染率。在次要分析中，我们评估了参与者亚组（包括符合方案人群）的疫苗效力。符合方案人群包括完成了全部三剂疫苗接种且在最后一剂后30天内未发生HSIL的参与者。其他亚组分析探讨了按随机分层因素（包括解剖部位、HIV状态和距离HSIL诊断时间）的差异。
通过比较研究组间的不良事件来评估安全性。
结果
参与者
2017年8月1日至2022年12月31日期间，共有1855人被确定为研究潜在合格者，1102人完成了预筛选电话；256人参加了临床筛查访视，其中59人未通过筛查。在149名有肛门HSIL病史的筛查者中，33人有活动性肛门HSIL，9人因其他原因失败，3人拒绝参与。在104名有外阴HSIL病史的筛查访视者中，13人发现有活动性外阴HSIL，4人因其他原因筛查失败，3人拒绝参与。共有188名参与者符合资格标准并接受随机分组，其中93人分到9vHPV疫苗组，95人分到安慰剂组。中位随访时间为25个月，185名参与者在首次接种疫苗后至少有30天的随访时间，被纳入意向治疗分析。共有162名参与者返回了计划访视，97名参与者完成了最后一次访视。在入组参与者的1415次预期研究访视中，完成了1314次。
9vHPV疫苗组和安慰剂组之间的基线人口统计学特征、临床特征和随机分层因素均达到平衡。入组时，研究参与者的中位年龄为55岁；99人为女性，145人为白人。共有103名参与者以肛门HSIL病史作为其合格解剖部位，82名以外阴HSIL病史作为其合格解剖部位。三分之一的参与者是HIV感染者，大多数人（77.3%）的初始HSIL病变在研究开始前≥12个月被诊断。在男性参与者中，68人是HIV感染者。相比之下，99名女性中仅有2人是HIV感染者。
在入组时获取的185份肛门和外阴拭子样本中，有一份肛门拭子被排除在分析之外。25名参与者有一份额外的拭子，117名参与者有两份或更多基线后的可用拭子。基线时肛门和外阴拭子中HPV检出率见表2。大多数参与者至少检测到一种高危9vHPV基因型，肛门拭子中的HPV检出率高于外阴拭子。22%的肛门拭子和17%的外阴拭子检测到了非疫苗高危HPV基因型。
研究结局
在406人-年的随访期间，共发现37名参与者出现HSIL复发；其中疫苗组16人，安慰剂组21人。疫苗组参与者的HSIL复发率为每100人-年8.1例，而安慰剂组为每100人-年10.1例。在117名纳入分析的参与者中，有31人出现了病毒学终点的持续感染。疫苗组有21%的人观察到HPV持续感染，而安慰剂组为31%。
在意向治疗人群的次要分析中，我们按解剖部位、HIV状态和合格病变诊断时间等基线分层因素评估了HSIL复发率和HPV持续率。然而，由于样本量小，这些分析检验效能不足。肛门HSIL的发病率在疫苗组为每100人-年9.7例，安慰剂组为每100人-年13.5例。在有外阴HSIL病史的参与者中，疫苗组的HSIL发病率为每100人-年6.0例，安慰剂组为每100人-年6.1例。在HIV感染者中，疫苗接受者的HSIL发病率为每100人-年11.0例，安慰剂接受者为16.8例。在无HIV感染的参与者中，疫苗组的发病率为每100人-年6.5例，而安慰剂组为每100人-年6.2例。
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