综述：减少卫生系统固体废物温室气体排放的干预措施：系统性综述

《The Lancet Planetary Health》：Interventions to reduce greenhouse gas emissions from health-system solid waste: a systematic review

这是一篇关于高收入国家卫生保健与老年护理领域固体废物管理的系统性综述。该综述全面梳理了旨在减少温室气体（GHG）排放的各类废物管理干预措施（如减少、再利用、再处理和回收），评估了其环境效益、经济成本及面临的障碍。核心观点是，应将行动重点置于废物等级制度的上游（如减少和再利用），这对实现卫生系统可持续发展和脱碳至关重要，并能带来显著的减排效果与成本节约。综述为相关政策和未来研究提供了详实的循证依据。

　　

引言

气候变化被视为21世纪最大的全球健康威胁。尽管卫生系统需要增强韧性和能力以应对不断加剧的气候相关健康风险，但减轻卫生系统本身导致气候变化的温室气体排放同样至关重要。2021年，全球卫生系统的温室气体排放量占总量的4.6%，自2016年以来增加了36%。初步分析估计，澳大利亚卫生系统直接和间接贡献了全国总排放量的5–7%，使其成为全球碳密集度排名第11的卫生系统。卫生系统产生的固体废物量近年来受到越来越多的关注，部分原因是COVID-19大流行期间一次性个人防护装备和其他一次性用品的使用增加。考虑到产品的整个生命周期（从生产、使用到处置），卫生系统废物的排放足迹是相当可观的。

本综述旨在通过对高收入国家卫生保健和老年护理领域已实施的可持续性原则和干预措施进行系统性综述，来识别证据缺口和最佳实践，以支持减少卫生系统固体废物及其相关的温室气体排放。综述提出了四个研究问题：文献中描述了哪些旨在减少环境或温室气体足迹的卫生及老年护理领域固体废物管理的可持续性原则？高收入国家在卫生和老年护理设施与服务中实施了哪些方法和举措来减少废物？关于每种方法在减少温室气体排放方面的有效性存在哪些证据？这些方法和举措在高收入卫生系统内取得了哪些成功、推动了哪些因素、遇到了哪些挫折与障碍以及产生了哪些财务影响？

方法

本系统性综述于2024年2月25日在PROSPERO前瞻性注册，并根据PRISMA 2020指南进行报告。研究团队在2024年2月26日检索了多个数据库，时间范围为2008年1月1日至2023年12月31日。纳入的研究为经过同行评议的原始建模研究、干预研究、案例研究和系统综述，这些研究关注于旨在减少温室气体排放或改善卫生及老年护理环境中产生的危险和非危险固体废物的环境可持续性的原则和干预措施。数据提取后，由于研究间存在相当大的异质性，研究团队决定采用“无荟萃分析的综合”方法。研究根据废物管理分组进行综合，所有质量和货币单位均进行了统一转换。研究使用QuADS工具对纳入文献的证据质量进行评估。

结果

经过筛选，最终纳入了107项研究。其中51项研究来自北美，34项来自欧洲，7项来自澳大利亚，3项来自亚洲。大多数研究（96项）集中在医院住院和门诊环境中，51项研究重点关注手术室。按废物管理实践分类，有14篇文章关注“减少”干预，45篇关注“再利用”，8篇关注“再处理或翻新”，9篇关注“回收”，5篇关注“替换”，14篇关注“废物分类”，2篇关注危险废物不同处理方法的温室气体排放，还有10篇涉及多种类型的废物管理干预。

在“减少”干预方面，一项研究报道了美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）向电子健康记录过渡，每年因减少纸张使用而估计减少了21.80千吨CO₂当量排放。另有十项研究专注于从预制的无菌手术包中移除很少使用的物品，例如在英国两家医院进行的一项干预，使每次腕管松解术减少排放22.20千克CO₂当量。

“再利用”是本综述中研究最多的废物干预措施。例如，研究发现，如果美国所有医护人员在COVID-19大流行的前六个月使用可重复使用的呼吸器（带消毒滤芯）而非一次性呼吸器，固体废物减少量将达到82.42千吨。从一次性锐器盒改为可重复使用的锐器盒，在英国的40个国家医疗服务体系信托机构中，估计每年可减少3.30千吨CO₂当量排放。使用可重复使用的刚性灭菌容器替代外科蓝色包裹物，每5000次灭菌循环可减少0.60–1.60吨CO₂当量。

在“再处理或翻新”方面，有研究模型显示，如果荷兰所有医护人员在COVID-19疫情期间将标为一次性使用的FFP2口罩再处理使用五次，全国每年可减少7.56千吨CO₂当量排放。对手术剪刀进行翻新修理，而非丢弃，全球范围内每年可减少4.85千吨CO₂当量。

“回收”干预措施的研究质量均为低或中等。例如，在美国一家儿童医院的21个儿科手术室引入回收措施，避免了垃圾填埋，每年可减少58.50–91.50吨CO₂当量排放。一项关于英国计量吸入器回收计划的研究报告称，通过防止制造商过量填充的氢氟碳烃推进剂释放到大气中，减少了119.30吨CO₂当量排放。

“替换”研究包括用聚合物瓶替代玻璃瓶用于造影剂输送，每剂造影剂可减少0.22千克CO₂当量。但也有研究发现机器人辅助妇科手术比其他手术方式产生更多废物。

“废物分类”干预措施包括引入新的废物流、提供合适的垃圾桶以及开展教育和培训。例如，西班牙一家三级医院通过培训和教育，实现了感染性废物和基因毒性废物的显著减少，以及纸张、纸板和塑料可回收废物的大幅增加，每年净节省135,237美元。

两项研究评估了危险医疗废物不同处理方法的排放，均报告无能量回收的焚烧是排放最密集的处理方式，每吨医疗废物产生1.19吨和1.21吨CO₂当量。但研究也指出，如果焚烧能量回收优化至30%，则可实现-52.30千克CO₂当量的负排放。

研究还报告了成功干预的推动因素和障碍。推动因素包括制定检查清单和简单说明、持续的教育和定期监测，以及所需的员工文化转变和跨领域领导力。障碍则包括员工的安全顾虑、知识不足、态度问题、担心工作量增加、变革阻力、人员流动，以及组织领导支持不足、法规政策限制、流程复杂和物流设施不足等。

讨论

本综述首次在高收入国家背景下，对涵盖卫生保健和老年护理的整个卫生系统的废物减排原则和干预措施进行了全球系统性综述。综述指出了两大关键原则：一是向更循环的经济模式转变，二是在废物等级制度中优先考虑解决上游废物的行动。大多数干预研究集中于手术室，而在初级保健和老年护理领域的研究明显不足，尽管这些领域在卫生系统排放中占有相当比重。

经济成本方面，在57项报告了经济成本的研究中，有54项发现减少废物和排放的干预措施与成本节约相关。

值得注意的是，并非所有研究都报告了转向可重复使用设备会减少温室气体排放。少数研究发现，在澳大利亚等电力碳密集度高的地区，可重复使用设备可能因灭菌过程耗能而产生更多排放。这并非反对使用可重复使用医疗器械，而是强调了在推进医疗器械循环使用的同时，快速向清洁能源转型的重要性。

此外，不同国家对标为一次性使用的设备的再处理频率和监管各不相同。有观点认为，监管机构对产品标签施加更严格的要求（例如，仅将那些无法合理证明可安全重复使用的产品标记为一次性使用），可能比改变政策法规以方便再处理此类设备更为有效。

结论

本系统性综述概述了高收入国家减少卫生系统固体废物温室气体排放的一系列原则和干预措施。尽管干预措施和方法的规模与类型差异很大，但基于现有证据，可以总结出优先推荐行动。这些行动包括：在必须使用一次性物品时，尽可能减少其使用；转向可重复使用的手术纺织品、个人防护装备和手术器械；修订法规，限制“一次性使用”标签的滥用；引入回收流并加强对废物分类的教育；营造支持可持续发展的组织环境；审查并移除组织内部阻碍再利用和回收的政策障碍；在初级保健和老年护理领域实施并报告废物减排干预措施；以及采用焚烧能量回收和微波消毒等节能技术管理危险废物。

最后，综述也指出了现有科学文献中的显著证据缺口，特别是在初级保健和老年护理领域的废物干预措施方面。本综述可作为指导，为卫生系统、医疗机构和老年护理机构的政策制定以及未来有效干预措施的研究提供信息。