《Archives of Medical Research》：A Narrative Review of Necroptosis in Neuromuscular Junction Disorders: Pathogenesis and Therapeutic Strategies
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本综述深入探讨了坏死性凋亡（Necroptosis）在神经肌肉接头（Neuromuscular Junction， NMJ）功能障碍中的关键作用。文章系统梳理了其在运动神经元、施万细胞和骨骼肌中的激活证据，涵盖脊髓性肌萎缩症（SMA）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）和杜氏肌营养不良症（DMD）等多种疾病。核心亮点在于提出了靶向RIPK1、RIPK3和MLKL等关键分子的治疗新策略，强调通过抑制这种程序性坏死来减轻炎症、保护突触完整性，为传统疗法有限的神经肌肉疾病提供了潜在的治疗新方向。
引言
神经肌肉接头（NMJ）是连接下运动神经元与骨骼肌纤维的特化突触，其结构完整与功能正常对肌肉收缩至关重要。当细胞存活与死亡之间的平衡被打破时，可能导致NMJ结构和/或功能受损，引发肌无力和萎缩。过去，细胞凋亡（Apoptosis）被认为是NMJ处细胞死亡的主要形式，但近年证据表明，一种受调控的坏死形式——坏死性凋亡（Necroptosis），在多种以NMJ退化为特征的神经肌肉疾病中扮演着关键角色。
坏死性凋亡是一种不依赖于凋亡机器的程序性坏死，其特征是细胞肿胀和膜破裂，导致损伤相关分子模式（DAMPs）释放，引发显著的炎症反应。其核心分子包括受体相互作用蛋白激酶1（RIPK1）、RIPK3和混合谱系激酶域样假激酶（MLKL）。死亡受体（如TNFR1）或病原体传感器（如ZBP1、TLR3/4）被激活后，启动级联反应，最终导致MLKL寡聚化并破坏细胞膜完整性。
运动神经元中的坏死性凋亡
运动神经元对于维持NMJ和骨骼肌至关重要。高脂饮食和丙烯酰胺等神经毒性物质可通过上调MLKL介导的坏死性凋亡，导致运动神经元形态破坏和功能下降，这可能介导了NMJ退化与肌肉功能障碍之间的关联。
在坐骨神经损伤模型中，坏死性凋亡的上调（表现为RIPK3上调和MLKL磷酸化增加）在轴突变性中起关键作用。药理学抑制坏死性凋亡或基因敲除RIPK3可防止轴突损伤，部分机制是通过抑制轴突炎症和氧化应激。
在脊髓性肌萎缩症（SMA）模型中，敲除RIPK3能改善小鼠存活率和运动表现，增大肌纤维横截面积并提高后肢肌力，但这并未保护运动神经元丢失和NMJ disruption，提示坏死性凋亡可能独立于运动神经元退化而调控肌肉功能。在肌萎缩侧索硬化症（ALS）中，证据存在矛盾。一些研究发现ALS患者和SOD1G93A小鼠脊髓中检测到RIPK1、RIPK3和MLKL，抑制坏死性凋亡可部分逆转运动神经元丢失、NMJ disruption和运动性能下降。然而，另一些研究未能复制这些结果，发现铁死亡（Ferroptosis）才是ALS中运动神经元死亡和NMJ disruption的关键介质。疾病模型、遗传背景和疾病阶段的差异可能导致了这些不一致。
施万细胞中的坏死性凋亡
施万细胞在NMJ的发育、维持和损伤后再生中不可或缺。虽然对其坏死性凋亡的研究相对较少，但已有证据表明其重要性。例如，在糖尿病小鼠模型中，施万细胞的坏死性凋亡破坏了神经肌肉传递并导致膀胱功能障碍，而使用necrostatin-1抑制坏死性凋亡可显著改善此功能。另有研究发现MLKL介导的损伤以及Seh1基因缺失导致ZBP-1介导的坏死性凋亡，均与施万细胞功能障碍、周围神经脱髓鞘和神经病变相关。这些发现提示，靶向施万细胞的坏死性凋亡可能是恢复NMJ的潜在治疗策略。
骨骼肌中的坏死性凋亡
坏死性凋亡是骨骼肌退化、萎缩和炎症的关键因素，直接影响NMJ的稳定性和功能。
在杜氏肌营养不良症（DMD）小鼠模型和患者肌肉活检中，均观察到磷酸化MLKL和RIPK3表达上调，且RIPK3水平与肌纤维死亡程度直接相关。在幼年mdx小鼠（DMD模型）中，耗竭RIPK3可显著抑制肌肉坏死高峰，表明坏死性凋亡主导了DMD早期的肌纤维死亡。DMD伴随的NMJ结构功能异常（如突触前囊泡区减少、终板皱褶变浅、AChR紊乱）可能与坏死性凋亡引发的慢性炎症微环境有关，例如关键驱动因子TNFα就与NMJ功能障碍相关。
坏死性凋亡也与炎性肌病（如多发性肌炎、皮肌炎、免疫介导的坏死性肌病）的发病机制有关。这些疾病中高迁移率族蛋白B1（HMGB1）等DAMP的释放激活炎症通路（如TNF-α通路），导致肌肉炎症和消耗。尽管HMGB1在NMJ disruption中的直接作用尚待确定，但其在重症肌无力和ALS等伴有NMJ缺陷的疾病中表达上调，且阻断HMGB1可部分改善运动功能，提示了潜在关联。
在恶病质（Cachexia）中，骨骼肌也表现出RIP1、RIP3和MLKL表达升高。坏死性凋亡肌纤维释放的DAMPs可能触发NMJ周围的局部炎症反应，破坏其结构功能完整性。此外，肌纤维丢失导致去神经支配、NMJ锚定减少，以及可能通过逆行信号影响运动神经元功能，共同加剧NMJ功能障碍。坏死性凋亡相关的炎症和蛋白水解酶释放还可能破坏NMJ处的细胞外基质（ECM）结构，影响如聚集蛋白（Agrin）和肌肉特异性激酶（MuSK）等关键蛋白的功能。
靶向坏死性凋亡的治疗策略
抑制坏死性凋亡为治疗NMJ疾病提供了新思路。针对RIPK1、RIPK3和MLKL的抑制剂在临床前研究中显示出潜力。
RIPK1抑制剂（如necrostatin-1）在多种神经系统疾病模型中显示出神经保护作用，能防止下游RIPK3和MLKL的激活，从而减少坏死性凋亡和炎症。在兔短暂性脊髓缺血模型中，necrostatin-1选择性抑制了运动神经元丢失，并可能间接促进了NMJ恢复。
RIPK3抑制剂（如GSK‘872）和MLKL抑制剂（如necrosulfonamide， NSA）也被广泛研究。GSK‘872能减少神经元损伤模型中的坏死性凋亡和TNFα诱导的系统性炎症反应。NSA治疗则显著改善了脊髓损伤小鼠的运动性能、握力和后肢运动功能，这种改善可能涉及NMJ恢复，并伴有氧化应激和炎症的减轻。
然而，将此类抑制剂转化为临床疗法仍面临挑战，包括靶标特异性、脱靶效应、治疗窗口的定义、对免疫信号的意外调控以及缺乏经过验证的生物标志物用于患者分层和治疗监测。
结论与未来方向
坏死性凋亡在NMJ中扮演双重角色：一方面作为通过RIPK1-RIPK3-MLKL信号执行细胞死亡的刽子手；另一方面作为通过释放DAMPs和促炎细胞因子（如TNFα、HMGB1）的强大炎症调节器。慢性炎症与坏死性凋亡激活之间的因果关系复杂且可能是双向的，形成加速突触退化的恶性循环。
阻断坏死性凋亡有望成为一种有价值的治疗策略，以减轻相关疾病的肌肉丢失和无力。鉴于其在运动神经元存活、施万细胞维持和骨骼肌完整性中的核心作用，坏死性凋亡成为NMJ保护的汇聚治疗靶点。临床前研究结果为靶向坏死性凋亡的治疗概念提供了证明。未来研究应侧重于开展大规模、多中心、随机对照试验，系统评估坏死性凋亡抑制剂在各类神经肌肉疾病中的长期疗效和安全性，并将其与其他治疗策略（如抗炎药或物理治疗）联合应用，以期实现更全面的治疗效果。开发临床可行的坏死性凋亡抑制剂代表了对抗神经肌肉疾病 debilitating 效应的重要前沿。
