儿科院外心脏骤停（OHCA）患者自主循环恢复（ROSC）后24小时生存者早期活化部分凝血活酶时间（aPTT）对28天死亡率的预后价值及基于aPTT的三层风险分层规则的开发与验证：一项单中心回顾性队列研究

《The American Journal of Clinical Nutrition》：Associations between breastfeeding, childhood BMI and pubertal onset: findings from a prospective cohort study

本文推荐理由：为解决儿科院外心脏骤停（OHCA）预后评估工具不足的问题，研究者评估了患者入院后1小时内凝血参数（尤其是活化部分凝血活酶时间aPTT）对28天死亡率的预测价值。研究基于aPTT、国际标准化比值（INR）和乳酸水平，开发了一个三层风险分层规则（Three-Tier Rule）。结果表明，aPTT≥60秒与死亡风险显著相关，该规则与临床模型结合可将预测曲线下面积（AUC）提升至0.869。这项研究为儿科OHCA的早期风险分层提供了一种简便实用的床边工具。

　　

当儿童在医院外突发心脏骤停，被紧急送往医院并成功恢复心跳后，接下来的挑战才刚刚开始。儿科院外心脏骤停（OHCA）是儿科领域最凶险的急症之一，即使患儿在自主循环恢复（ROSC）后挺过了最初的24小时，其长期生存前景依然充满不确定性。据统计，即使在相对年轻的0-30岁人群中，30天生存率也仅有约20%。除了直接的死亡风险，幸存者常常面临长期的神经功能损伤等严重后遗症。因此，在复苏成功后，如何尽早、准确地预测患儿的最终结局，成为临床医生和患儿家庭亟待解决的难题。问题的核心在于，目前缺乏专门针对儿科OHCA复苏后早期阶段的实用预后工具。现有的评估方法，如国际血栓与止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH）发布的弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC）评分，主要针对脓毒症等疾病设计，未必能准确反映心脏骤停后特有的凝血功能障碍模式。更重要的是，像DIC评分这样的系统通常需要包括纤维蛋白原、D-二聚体在内的多项实验室指标，这些检查在急诊科（Emergency Department, ED）的黄金救治时段内往往无法快速获得，限制了其早期应用的价值。那么，能否找到一种更简单、更快速，同时又不失准确性的指标，帮助医生在患儿入院后一小时内的“时间窗”里，就能对其预后做出初步判断，从而为后续的治疗决策和与家属的沟通提供依据呢？这正是由韩国首尔大学医学院峨山医学中心的Jeeho Han、Da Hyun Kim等研究者团队试图解答的问题。他们的研究成果最终发表在医学期刊《The American Journal of Clinical Nutrition》上。

为了验证这一设想，研究人员采用了一项关键的研究方法：单中心回顾性队列研究。他们回顾性地分析了2000年1月至2024年6月期间，在韩国首尔一家拥有2700张床位的三级转诊医院——峨山医学中心儿科急诊科收治的儿科OHCA患者。研究的核心队列最终纳入了70名年龄小于18岁、实现了ROSC且在ROSC后生存超过24小时的患儿。研究收集了这些患儿在到达急诊科一小时内的一系列实验室指标，包括活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT）、凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT）、国际标准化比值（International Normalized Ratio, INR）、乳酸水平等。研究的主要结局是28天死亡率。基于这些数据，研究者开发并验证了一个基于aPTT的三层风险分层规则（Three-Tier Rule）。

3.1. 患者特征

在研究期间，共有192名儿科OHCA患者，最终符合入排标准的研究队列为70人。这70名患儿的28天死亡率为51.4%（36/70）。通过对比幸存者与非幸存者的基线特征发现，非幸存者的自主循环恢复（ROSC）时间显著更长（45.1分钟 vs. 24.1分钟），并且需要更多的肾上腺素剂量。这些结果表明，较长的复苏时间和更高的复苏强度与不良预后密切相关。

3.2. aPTT的预后价值

对患儿到达急诊科一小时内采集的凝血参数进行分析后发现，除了血小板计数和D-二聚体，其他所有参数（aPTT、PT/INR、纤维蛋白原、乳酸）在幸存者和非幸存者之间均存在显著差异。在经过对ROSC时间、年龄、性别、旁观者心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）和肾上腺素使用量等关键因素进行调整后，aPTT≥60秒、INR≥1.8以及乳酸≥15 mmol/L仍然与28天死亡率独立相关。其中，aPTT显示出最高的判别性能，其曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）为0.721。尽管根据统计学方法（约登指数）得出的aPTT最佳临界值为75.2秒，但为了在急诊分诊中优先保证高特异性（即尽量减少假阳性），研究者最终选择了60秒作为临床阈值。这一选择在保持高特异性（91.2%）的同时，也具备可接受的敏感性（55.6%）。

3.3. 三层风险分层

基于上述分析，研究者构建了一个名为“三层规则”（Three-Tier Rule）的床边风险分层工具。该规则根据aPTT、INR和乳酸水平将患者分为三层：

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  低风险：aPTT < 60秒，INR < 1.8，且乳酸 < 15 mmol/L。
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  中风险：aPTT < 60秒，但INR ≥ 1.8或乳酸 ≥ 15 mmol/L。
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  高风险：aPTT ≥ 60秒。
  应用该规则进行分析，显示出清晰的“剂量-反应”关系：低风险组的28天死亡率为24.1%（7/29），中风险组为50.0%（9/18），而高风险组则高达87.0%（20/23）。该规则本身具有良好的判别能力（AUC = 0.793）。当将其与仅包含Utstein复苏报告指南中四个核心临床变量（目击者状态、旁观者CPR、是否为可除颤心律、ROSC时间）的“临床模型”结合，形成“完整模型”后，预测性能得到进一步提升，AUC从0.817提高到0.869。这意味着，在传统的临床预测因素基础上，加入基于aPTT的凝血风险分层，可以显著提高对患儿死亡风险的预测准确性。此外，分析还直观展示了不同风险层级患儿的死亡率分布，高风险组的预后明显更差。

3.4. 时间稳健性以及与ISTH DIC评分的比较

考虑到在长达24年的研究期间，心肺复苏指南可能发生变化（如从ABC流程转变为CAB流程），研究者进行了时代分析。结果表明，aPTT的预后价值在不同的时代背景下保持一致。更重要的是，研究者将新开发的三层规则与目前评估凝血功能障碍的常用工具——ISTH DIC评分进行了对比。结果显示，三层规则在所有70名患者中均可应用（数据完整率100%），而ISTH DIC评分由于需要纤维蛋白原和D-二聚体数据，只能在57名患者中计算（数据完整率81.4%）。在可比较的患者子集中，三层规则在识别高风险患者方面表现出更高的敏感性（55.6% vs. 34.5%），同时保持了与ISTH DIC评分相当的特异性（91.2% vs. 92.9%）。这表明，基于aPTT的简化系统在急诊环境下可能更具实用性和早期预警价值。

这项研究的主要结论是，对于在ROSC后生存超过24小时的儿科OHCA患儿，在到达急诊科一小时内测得的活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长，是预测28天死亡率的强有力且独立的指标。研究者开发的基于aPTT、INR和乳酸的三层风险分层规则（Three-Tier Rule），能够简单、快速地将患儿区分为低、中、高风险组，其高风险组患儿的死亡率接近90%。该规则性能良好，且当与传统的临床预后因素结合时，能进一步提高预测的准确性。

在讨论部分，研究者强调了这项研究的重要意义。首先，aPTT作为筛选主要指标具有多重优势：判别性能优于其他凝血标志物、在急诊科普及且出结果快、数据缺失少，并且其变化很可能反映了心脏骤停后综合征的核心病理生理机制，如内皮功能障碍和微循环衰竭。其次，这项研究填补了儿科OHCA复苏后早期预后评估工具的空白。与需要多指标、长时间观察的重症监护评分（如PELOD-2、PRISM III）不同，也与数据要求高、可能延迟的ISTH DIC评分不同，基于aPTT的系统能在患儿入院后一小时内提供可操作的预后信息，有助于临床医生进行早期风险分层，并为与患儿家属进行紧急预后沟通提供客观依据。研究者特别指出，aPTT高风险不应作为决定停止治疗的唯一依据，而应纳入包括神经系统评估、影像学结果和家庭意愿在内的多模式预后框架中综合考量。

当然，研究也存在一些局限性，例如单中心设计、样本量有限、使用了成人的凝血参考范围可能不适合婴幼儿等。因此，研究者呼吁在未来进行多中心、更大规模的研究来验证这些发现，并开发针对不同年龄段的特异性阈值，以优化该风险分层工具在临床实践中的应用。尽管如此，这项探索性研究为改善儿科心脏骤停复苏后的精准医疗和预后管理，提供了一条充满潜力的新路径。