AIRS：案件2026-02：一团糟！

《Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology》：AIRS: Case 2026-02: A Bloody Mess!

本案例探讨胎盘植入综合征（PAS）患者术中严重出血的团队应对延迟问题，分析沟通不畅、缺乏标准化流程及资源管理不足的影响，并提出采用危机清单、强化多学科协作及模拟培训等改进措施。

　　

患者是一位35岁的经产妇（G4P3），因胎盘植入谱系（PAS）问题，计划在妊娠34周2天时进行再次剖宫产手术以及可能的剖宫产子宫切除术。手术按照常规流程开始。婴儿出生后不久，当外科医生正在进行子宫切除术时，患者出现了严重且迅速的出血情况，需要使用升压药物（去甲肾上腺素和肾上腺素）进行抢救，并转为全身麻醉（GETA）。麻醉记录与产科分娩/手术记录中的用药量存在差异（QBL 6700-7040）。参与抢救的麻醉团队以及医院管理层事后表示担忧，认为负责该病例的主要团队在识别和处理这种本应预见的出血情况时反应迟缓。

截至2025年，产科出血仍然是全球孕产妇死亡的主要原因，占孕产妇死亡总数的约27%，其中产后出血（PPH）影响了5%-10%的分娩病例。子宫无力是最常见的原因，约占PPH病例的70%；在低收入国家，死亡率可高达每10万例活产中有100例（BMC Public Health 2025;25:2540）。胎盘植入谱系（PAS）是导致严重出血的重要因素，这是一种胎盘异常附着或侵入子宫壁的情况。全球范围内，PAS的发病率为每1000例分娩中有0.8例，与高孕产妇发病率相关，包括大出血、剖宫产子宫切除术、膀胱损伤、弥散性血管内凝血以及需要输血的情况（超过90%的病例需要输血）。

尽管产前诊断技术有所进步，仍有35%的PAS病例在分娩前未被发现，从而恶化了治疗结果。PAS的主要风险因素包括既往剖宫产史（每次手术后风险增加）、前置胎盘、既往子宫手术（如子宫肌瘤切除术、扩张刮宫术）、高龄产妇、多胎妊娠、子宫内粘连以及胎盘位于子宫前壁。这些因素都可能导致胎盘异常植入和侵入，强调了早期识别和多学科管理的重要性，以减少孕产妇的发病率和死亡率（JAMA Netw Open 2025;8:e2521909）。

当PAS在产前被诊断出来时，最佳的母婴结局依赖于三级医疗机构中多学科团队的协同管理和麻醉支持。从产科角度来看，分娩应在妊娠34-36周之间进行，以避免自发分娩或出血；手术应采用剖宫产子宫切除术，且不尝试分离胎盘，以防止灾难性出血。术前影像学检查（超声和MRI）有助于评估胎盘的侵入情况及其对邻近器官的影响，介入放射学手段可通过预先放置的气球封堵导管来减少出血量（Obstet Gynecol 2018;132:e259-75）。虽然由于大出血的风险较高且需要快速手术控制，大多数情况下首选全身麻醉，但在胎盘侵入有限且预计出血量较小的情况下，也可以考虑使用区域麻醉——前提是必须能够立即转换为全身麻醉并具备完整的复苏能力。然而，区域麻醉技术存在气道控制延迟和在突发出血时血流动力学支持不足的潜在问题。

无论采用何种方法，都应预先启动大出血应对方案，确保血液制品和即时凝血监测设备（如血栓弹力图仪）随时可用（Curr Anesthesiol Rep 2017;7:93-102）。积极保温、补液复苏以及术后重症监护治疗对于处理凝血功能障碍、器官损伤和血流动力学不稳定至关重要。产科医生、麻醉师、放射科医生和重症监护团队之间的密切协作对于确保安全分娩和降低孕产妇发病率和死亡率至关重要。

正如本案例所示，即使在技术最娴熟的团队中，及时识别和应对胎盘植入症的情况仍是一项重大挑战。由于视觉估算方法往往不准确，可能导致对出血量的低估，从而延误了大出血应对方案的启动。团队之间沟通的延迟也是一个常见问题，因为医护人员往往只专注于当前手术的应对工作。此外，系统性的缺陷（如缺乏标准化的出血应对方案、机构资源有限或多学科团队协作不畅）也可能导致行动迟缓。

手术复杂性也是一个因素——胎盘侵入深度或邻近器官受累程度超出预期可能导致出血迅速加剧，使团队陷入混乱和恐慌。此外，临床实践的差异以及不同医疗机构对指南执行不一致的情况也会导致延误。这些挑战凸显了加强培训、准确评估出血量以及制定完善的多学科应对方案的重要性，以确保在PAS病例中能够及时有效地处理出血问题（BJOG 2024;131:353-61）。

针对危机情况的培训应采用结构化的团队合作方法。例如，“Agency for Healthcare Research and Quality TeamSTEPPS”（Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety）框架，结合有助于指导团队协调行动的认知辅助工具，可以确保关键措施得到及时执行。在术前简报中明确出血风险及相应的量化指标，并了解危机管理资源及需要参与的团队成员（如备用外科医生、血液库人员、麻醉辅助人员），可以为实际事件制定清晰的计划。这也有助于团队建立情境意识，从而制定有效的行动方案并确保及时、主动的沟通（asamonitor.pub/4oMjYwD）。

被称为“危机检查清单”的认知辅助工具——借鉴了航空和机组资源管理的理念——是指导团队协调的重要工具，可在认知负荷过重和压力较大的情况下系统地管理诊断和干预措施。这些基于证据的、经过验证的工具适用于围手术期成人、儿科和产科护理团队（Anesth Analg 2020;130:1341-50）。

著名文学家乔治·伯纳德·肖曾说过：“沟通最大的问题在于人们误以为沟通已经发生。”这一点在危机情况下尤为明显，因为团队可能面临认知超负荷；同样，在日常工作中缺乏沟通时也是如此。不仅在培训和演练中，而且在日常诊疗中持续强调资源管理技能的运用，有助于培养团队在危机发生时的应对能力。通过这一持续的过程，我们不仅会成为一支专家团队，更会成为一个高效的专家集体。

每月，AQI-AIRS指导委员会会汇总提交给AIRS的患者病历，并撰写相关安全与人为因素分析报告。若对报告内容有异议，请发送至[e-mail]。如需报告事件，请访问aqiairs.org。

本文由Jason Cheng博士代表AIRS委员会撰写。