《United European Gastroenterology Journal》：International Multidisciplinary Consensus Report on Definitions, Diagnostic Criteria, and Management of Fatty Pancreas: A Joint Statement Endorsed by EPC, APA, EASD, EASL, ESGAR, ESGE, ESP, ESPCG, ESPEN, ESPGHAN, IAP, JPS, KPBA, LAPSG, and UEG
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本国际多学科共识报告首次系统定义了脂肪胰，并将其确立为标准术语，旨在统一临床与科研交流。报告整合了其病因学、流行病学、诊断影像学发现（包括超声、CT、MRI、EUS等），探讨了与急性/慢性胰腺炎、胰腺外分泌功能不全、2型糖尿病、胰腺癌等疾病的关联，并指出了当前证据的局限性与未来研究重点。
1引言
脂肪胰是指胰腺组织内脂肪异常积聚的一种状态。自20世纪初被认识以来，其术语使用长期不一致，如胰腺脂肪瘤病、胰腺脂肪变性等，这阻碍了统一的临床和科研交流。随着影像学技术进步，脂肪胰在代谢风险人群中更为常见，其与代谢性疾病、胰腺炎乃至胰腺癌的潜在关联也日益受到关注。然而，其病理生理学和长期后果仍是研究热点，诊断、命名以及与相关疾病的关系、管理和随访等方面存在诸多挑战与认知空白，这促成了本共识报告的制定。
2方法
本共识报告的制定遵循了UEG临床指南制定框架。指导委员会由欧洲胰腺俱乐部等机构专家组成，并邀请了包括美国胰腺协会、欧洲糖尿病研究协会、欧洲肝脏研究协会、欧洲胃肠道和腹部放射学会、欧洲胃肠内镜学会、欧洲病理学会、欧洲初级保健胃肠病学会、欧洲临床营养与代谢学会、欧洲儿科胃肠肝病营养学会、国际胰腺学协会、日本胰腺学会、韩国胰胆协会、拉丁美洲胰腺研究小组和UEG在内的多个专业学会共同参与和背书。工作组成员进行了系统的文献综述，并基于PICO框架制定陈述。证据质量根据牛津循证医学中心系统进行分级，在证据不足时标注为“不适用”，共识基于专家集体判断。通过德尔菲法在线投票，以80%及以上同意率作为共识阈值。所有陈述在第一轮投票中即达成共识，并在2025年7月的EPC年会上进行了讨论和微调。
2.5.1第1章
共识推荐采用“脂肪胰”作为描述胰腺内所有形式脂肪积聚的标准和包容性术语，以替代历史上使用的众多不一致术语，如“非酒精性脂肪胰病”等，旨在为统一的报告和临床交流奠定基础。
2.5.2第2章
脂肪胰的病因是多因素的，涉及衰老、肥胖、各种原因引起的炎症、遗传性疾病和慢性梗阻等。肥胖是重要因素，全身性脂质水平过高导致脂肪细胞数量和大小增加，可浸润胰腺并可能取代正常胰腺组织。与2型糖尿病相关，肝脏通过极低密度脂蛋白1-甘油三酯输出脂肪会影响胰腺脂肪积累，此过程在糖尿病缓解时可逆。胰腺导管梗阻也可导致萎缩和脂肪胰。囊性纤维化常导致脂肪胰，且在老年患者中更为明显。一些罕见遗传病，如羧基酯脂酶基因突变或Johanson–Blizzard综合征、Shwachman–Diamond综合征，也可导致胰腺脂肪积聚。动物模型显示，胰腺外分泌和内分泌细胞内可观察到脂滴积累，但人类胰腺中的这种现象记录较少。胰腺内脂肪细胞的精确细胞来源尚不清楚，假说包括外分泌胰腺细胞的转分化、组织驻留干细胞的分化，以及来自胰周脂肪等外部来源的脂肪细胞前体浸润。脂肪胰的发展可能有两种不同情况：一种与肥胖程度平行，另一种由外分泌胰腺组织丢失导致。报告提出了按病因学对脂肪胰进行分类的提案。
2.5.3第3章
目前，没有令人信服的证据表明饮酒和吸烟在脂肪胰的发病机制中会增加患病率或存在因果关系。临床前大鼠模型研究提示了饮酒的作用，但人类研究有限且结果不一致。多数现有证据不支持饮酒或吸烟与脂肪胰发生或进展存在因果关系，少数观察性研究提示了潜在关联，但这些发现基于异质性或横断面数据，缺乏前瞻性、效力充足的研究。迄今为止，尚无研究系统评估减少或停止饮酒和/或吸烟作为预防脂肪胰发生和进展策略的潜在益处。
2.5.4第4章
脂肪胰的流行病学了解甚少。由于缺乏标准化的定义和诊断标准，不同研究的患病率估计差异很大。一项更新的系统综述纳入了26项研究，汇总患病率为27%（范围1.2%–70.8%）。脂肪胰在年龄、体重指数、腰围、代谢综合征和糖尿病增加的人群中更为常见。
2.5.5第5章
脂肪胰的组织病理学标志是胰腺小叶内和/或小叶间存在脂肪细胞。广泛的脂肪细胞积聚通常与腺泡实质的丢失有关。脂肪胰相关变化的分布可能是斑片状的。除脂肪细胞存在外，脂肪胰的组织学研究很少。目前没有普遍接受的、经过验证的客观方法来组织学评估脂肪胰的严重程度。成熟脂肪细胞可能位于胰腺小叶内和小叶间，在极少数情况下位于朗格汉斯岛内。与肝脂肪变性不同，腺泡细胞内的胞浆内脂滴在苏木精-伊红染色中不易看到。脂肪细胞的数量可从少量散在脂肪细胞到融合成片。广泛的脂肪细胞积聚通常与腺泡实质的丢失有关，最终导致大片的脂肪组织中含有散在的胰岛、导管或稀疏的残留腺泡细胞簇。宏观上，当病变严重时，胰腺可能呈现大理石样外观和异常柔软的质地。根据尸检研究，脂肪胰相关变化的分布可能是斑片状的，这一发现得到了影像学研究的支持。脂肪胰中除脂肪细胞外的组织学特征研究很少。虽然脂肪细胞和邻近实质内及周围的炎症变化和纤维化通常不明显，但这些变化尚未得到系统表征。目前，仅有少量人类和动物研究的证据，现有发表证据并不表明脂肪细胞积聚增加与炎症和纤维化相关。因此，肝脏中观察到的从脂肪变性进展为脂肪性肝炎的序列在胰腺中通常不存在。关于脂肪胰潜在病因的组织形态学特征可能存在的差异，也缺乏数据和见解。目前尚无普遍接受的、经过验证的客观方法用于脂肪胰严重程度的组织学评估。已提出的分级系统多种多样。由于脂肪胰相关变化可能分布不均匀，关于需要检查的组织块数量有各种建议，但均未经验证。虽然目前脂肪胰相关变化的评分不是常规诊断程序的一部分，但考虑到其与术后胰瘘风险的相关性，评估横断切缘是否存在脂肪细胞可能被考虑。由于只有少数研究系统分析了人类脂肪胰的组织学，目前的见解有限。手术标本占可用研究材料的大部分，即使组织样本取自肿瘤上游或至少1厘米外，需要切除的胰腺疾病可能造成的干扰也是一个重大限制。由于证据缺乏，因此缺乏关于脂肪胰组织形态学特征和诊断标准的共识，目前可用的研究结果难以比较。
2.5.6第6章
脂肪胰的存在和严重程度可通过各种影像学模式评估，包括经腹超声、计算机断层扫描和磁共振成像。
经腹超声可提示脂肪胰的存在，但其诊断可靠性和评估严重程度的效用，由于操作者依赖性、技术变异性和标准不一致而有限。回声增强可提示胰腺脂肪存在，但回声性也可受纤维化、炎症和钙化等其他病理过程影响。此外，胰腺的腹膜后位置对其评估构成限制，尤其在肥胖个体中。将胰腺回声性与肝脏、脾脏、肾脏和腹膜后脂肪等其他器官进行比较已被提出，但缺乏验证和一致应用。没有既定的有效定量标准，但大多数半定量方法分为四级。因此，在比较数据时应谨慎。
计算机断层扫描可协助诊断脂肪胰，尤其在晚期病例中，但其检测轻度形式的敏感性有限。脂肪胰在CT上表现为衰减值降低。测量感兴趣组织的亨氏单位有可能定量分级脂肪胰程度。然而，衰减值可能因不同CT扫描仪、扫描参数和对比剂剂量而异，这会降低技术的可重复性。轻度脂肪可能导致CT上的低密度外观，不足以自信诊断脂肪存在。辐射暴露是该技术的另一个限制。在非增强CT上，脾脏与胰腺的衰减值差异以及这些值的比值，与组织病理学分析相比，已被证明可准确评估脂肪胰。胰腺与脾脏密度比<0.7被提议作为脂肪胰存在的诊断标准。此外，CT上胰腺表面分叶和胰腺衰减的组合已证明对检测脂肪胰具有良好的准确性。
磁共振成像是准确量化胰腺脂肪的首选成像方法，特别是使用质子密度脂肪分数序列。化学位移成像、Dixon MRI-PDFF和磁共振波谱是检测和量化脂肪胰的最佳选择。由于同反相位方法和MRS的技术限制，MRI-PDFF被认为是量化胰腺脂肪最可靠的方法。组织学胰腺脂肪分数与MRI-PDFF高度相关。通常，应在胰头、体和尾部放置三个感兴趣区域进行测量平均值，注意避开导管和血管等非实质结构。由于器官体积的显著变化，并且较小的ROI更易受噪声影响，建议使用最大尺寸的ROI进行测量。不同的MRI研究显示了胰腺区域间脂肪分布的矛盾结果。最全面的研究揭示了1367名志愿者中胰腺脂肪分布不均，胰头、体、尾的脂肪分数分别为4.6%、4.9%和3.9%，这可能是体重指数、年龄和性别等混杂因素的结果。其他患者数量有限的研究未显示此类差异。MRI上胰腺脂肪变性的临界值建议为6.2%。基于临床观察和专家意见，脂肪胰可分为三级：轻度（PDFF 6%–15%）、中度（PDFF 16%–30%）和重度（PDFF >30%）。
在计算机断层扫描或超声检查结果不确定或提示可能存在严重局灶性病变的情况下，胰腺磁共振成像可能有帮助。脂肪胰可能不均匀，并可能模仿局灶性病变。这种不均匀外观可通过磁共振成像进一步表征，显示该区域相对较高的脂肪分数。胰管内结石或肿瘤阻塞胰管可能导致胰腺局灶性脂肪替代。脂肪瘤样假性肥大以胰腺扩张为特征，与单纯脂肪胰或胰腺实质萎缩不同。远端胰腺发育不全是另一个应与远端脂肪胰区分的实体。在无远端胰腺的情况下，远端胰腺床可能被胃或肠占据。此外，一些胰腺病变可能含有脂肪，应全面评估可能的实性成分。特定的遗传性疾病也可能导致脂肪胰，包括囊性纤维化、Shwachman–Diamond综合征和Johanson–Blizzard综合征，其中最著名的是囊性纤维化。确实，需要进一步的临床研究来建立基于证据的诊断算法以支持临床患者管理。
基于人工智能的磁共振成像胰腺脂肪自动测量可实现客观、可重复的量化，有利于时间管理和大规模研究。然而，目前缺乏足够的证据。最近发表的一项研究表明，深度学习影像组学模型在监测脂肪胰方面比放射科医生提供了更高效、准确和稳定的方法。另一项研究表明，Dixon图像上的三维双对比nnU-Net胰腺分割以高可靠性实现了胰腺脂肪分布评估的完全自动化。此外，适用于自动测量的自适应深度卷积神经网络的应用显示出大规模临床研究的潜力，有助于在不同人群中进行省时的评估。
2.5.7第7章
内镜超声可用于诊断脂肪胰，主要是通过定性回声评估，通常表现为与脾脏或邻近器官相比胰腺实质回声增强。然而，回声增强与组织学脂肪积聚之间的相关性尚未建立，不推荐进行组织取样。脂肪胰在内镜超声下可检测为回声增强。这与脂肪积聚可增加声波反射，使胰腺在内镜超声视野中显得更亮有关。然而，回声性可能受其他病理过程、患者体型和机器设置的影响。此外，观察者间可重复性尚未解决，由于其成本和侵入性，目前不能推荐该技术用于研究脂肪胰。只有一项初步研究通过内镜超声引导下组织取样研究了脂肪胰。然而，内镜超声引导下组织取样具有显著风险，通常仅限于区分良恶性胰腺病变。其在脂肪胰中的效用尚未确立，因此不能在此背景下提出。
迄今为止，尚无经过验证的内镜超声分类来分级脂肪胰疾病的严重程度或范围。目前，没有普遍接受或经过验证的客观方法用于脂肪胰的组织学评估，因此难以使用内镜超声建立明确的分类来分级其严重程度或范围。然而，当前的共识小组认为这是未来研究的一个重要领域，因为胰腺脂肪变化的评估通常是主观的，并且可能因内镜医师的经验和解读而异。已提出几种基于内镜超声对脂肪胰进行分类的尝试。为了促进一致和可比研究的发展，我们提出了基于内镜超声检查结果的脂肪胰初步分类系统。
常规内镜超声评估脂肪胰严重依赖组织回声性的主观定性判断，这具有操作者依赖性且易变。整合剪切波弹性成像和人工智能等定量方法可能提供可测量参数，从而显著提高诊断准确性。初步结果表明其可行性和可重复性，将较高的硬度测量值与胰腺脂肪浸润增加相关联。具体来说，脂肪胰患者的中位内镜超声剪切波弹性成像值与弹性值显著高于无脂肪胰患者。此外，在调整了体重指数、年龄、性别、种族、饮酒和吸烟史等混杂因素后，剪切波弹性成像值仍可独立预测脂肪胰。在后续研究中，观察到中位内镜超声剪切波弹性成像值与通过磁共振成像评估的胰腺脂肪分数之间存在显著的中度相关性。
人工智能的整合，特别是计算机辅助检测系统，可自动化评估胰腺回声性，从而减少观察者间变异性和操作者依赖性。最近的一项研究表明，人工智能模型可准确检测和分割脂肪胰患者的异常胰腺组织，总体准确度为0.93，受试者工作特征曲线下面积为0.89。
2.5.8第8章
脂肪胰可能是急性胰腺炎的一个风险因素。横断面研究数据表明，与无急性胰腺炎的个体相比，急性胰腺炎患者更可能患有脂肪胰。虽然有几个风险因素可导致脂肪胰和急性胰腺炎的发展，但一项针对英国生物样本库参与者的回顾性队列研究显示，与无脂肪胰患者相比，脂肪胰与急性胰腺炎的较高风险相关。一项队列研究将脂肪胰与外分泌胰腺疾病的高风险联系起来。此外，一项使用孟德尔随机化的大型研究表明基因预测的脂肪胰与急性胰腺炎存在关联。另外，脂肪胰与内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎相关。然而，两项调查胰十二指肠切除术后急性胰腺炎的回顾性队列研究未观察到与脂肪胰相关的急性胰腺炎调整后比值增加。
脂肪胰可能与急性胰腺炎的严重程度增加有关。许多研究报告了脂肪胰与急性胰腺炎严重程度之间的正相关。一项研究报告，与无脂肪胰的急性胰腺炎患者相比，脂肪胰患者入院后48小时内的全身炎症反应评分更高，但在并发症发生率、住院死亡率或住院时间方面未发现显著差异。然而，在内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎中，脂肪胰与急性胰腺炎严重程度之间似乎没有联系。关于其他病因引起的急性胰腺炎，现有数据很少，有两项研究专门报告了急性胆源性胰腺炎，并提示脂肪胰与急性胰腺炎严重程度呈正相关。
2.5.9第9章
关于脂肪胰与胰腺外分泌功能之间关联的证据尚无定论，并可能受潜在胰腺疾病的影响。根据欧洲胰腺外分泌功能不全诊断和治疗指南，胰腺外分泌功能不全被定义为胰腺外分泌分泌和/或胰酶的腔内活性降低到低于允许正常消化营养物质的水平。只有一项小型研究使用联合13C-混合甘油三酯呼气试验和饮食评估报告了脂肪胰患者的胰腺消化能力。该研究报告所有病例呼气试验结果正常且无营养缺乏，表明脂肪胰患者不存在胰腺外分泌功能不全。一项研究报告胰腺脂肪水平与使用N-苯甲酰-L-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验评估的胰腺消化能力无关。在一项针对49名未使用胰岛素的2型糖尿病患者的研究中，胰腺脂肪含量与胰腺功能降低无关。一项关于脂肪胰研究的系统综述报告了胰腺脂肪量与粪便弹性蛋白酶-1试验结果呈负相关。在最近发表的一项针对1458名健康志愿者的德国研究和一项最近的土耳其全国多中心研究中，也报告了胰腺分泌与胰腺脂肪量之间类似的负相关。然而，粪便弹性蛋白酶-1浓度异常低（<200μg/g）的患病率在有无脂肪胰的患者中相似。最后，在最近的一项印度研究中，所有慢性胰腺炎和作者称为“全胰腺脂肪瘤病”的患者粪便弹性蛋白酶-1试验结果均低。在囊性纤维化患者中，已描述脂肪含量与胰腺外分泌功能不全之间存在明确相关性。这些发现突出了了解脂肪胰病因与胰腺功能关系的重要性。总之，关于脂肪胰与胰腺功能之间关联的证据尚无定论，并应在潜在胰腺疾病的背景下加以考虑。
尽管目前证据有限，但全基因组关联研究和队列研究表明，脂肪胰与慢性胰腺炎风险相关。在最近的一项回顾性匹配队列研究中，平均随访4年，脂肪胰患者的慢性胰腺炎发生率显著高于匹配对照组。根据另一项研究，在所有8名重度脂肪胰患者中均发现了慢性胰腺炎的特征，其中87%有导管扩张和钙化，62%有代谢综合征。然而，可能存在反向因果关系偏倚，因为慢性胰腺炎诱发的胰腺萎缩可能导致脂肪胰。在一项土耳其全国多中心研究中，对1700名志愿者进行了脂肪胰的经腹超声检查和胰腺硬度的超声剪切波弹性成像检查。脂肪胰与胰腺硬度增加相关，这可能是胰腺纤维化的一个迹象；然而，仅胰腺硬度不足以诊断慢性胰腺炎。最近，一项使用脂肪胰全基因组关联研究遗传变异的研究表明，基因预测的脂肪胰与急性胰腺炎和慢性胰腺炎显著相关。这一发现支持脂肪胰在胰腺炎中的潜在因果作用，但因果关系应通过前瞻性队列研究证明。
2.5.10第10章
低质量证据表明，导管内乳头状粘液性肿瘤患者的脂肪胰患病率可能高于无导管内乳头状粘液性肿瘤患者。报告研究中，导管内乳头状粘液性肿瘤患者中脂肪胰的患病率差异很大，范围从47%到88%。一项样本量相对较大的回顾性研究报告，导管内乳头状粘液性肿瘤患者的脂肪胰患病率高于无导管内乳头状粘液性肿瘤患者。此外，一些回顾性研究发现，导管内乳头状粘液性肿瘤患者的胰腺脂肪含量高于无导管内乳头状粘液性肿瘤患者。然而，一项研究表明，这种差异仅在将恶性导管内乳头状粘液性肿瘤病例与良性导管内乳头状粘液性肿瘤或非导管内乳头状粘液性肿瘤病例进行比较时才显著，因为他们发现良性导管内乳头状粘液性肿瘤与非导管内乳头状粘液性肿瘤病例之间无显著差异。
