《Diseases of the Colon & Rectum》：It Is Time to Shift Our Perspective to Focus on the Overall Health of Ostomy Patients Based on a Cross-sectional Study
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本综述汇集了多国专家共识，为盆底物理疗法（PFPT）在梗阻性排便综合征（ODS）及后盆腔（直肠）脱垂治疗中的应用提供了循证指导。文章强调了多学科协作、个体化评估、创伤知情（trauma-informed）护理以及术前术后（“三明治疗法”）整合PFPT的重要性，以应对盆底功能障碍（PFD）患者复杂而多样化的需求，弥补了该领域临床实践标准化不足的空白。
综述：盆底物理疗法在梗阻性排便综合征与直肠脱垂管理中的共识与应用
问题的提出
排便涉及直肠、肛门及盆底功能的复杂协同。功能性排便障碍发病率高，其中梗阻性排便综合征（ODS）在手术文献中更为常用，其特征包括排便启动困难、排便不尽感或过度用力。患者可能同时存在解剖学缺陷（如直肠前突、会阴下降、直肠内外脱垂）和功能性障碍（如盆底推进力不足或松弛异常）。盆底物理治疗师（PFPT）已成为盆腔健康管理的重要一环，其诊断与管理方式却存在很大差异。盆底联盟（PFC）致力于弥合不同专业间的实践鸿沟。
研究方法
本研究通过多学科专家共识会议制定推荐意见。PFC工作组的专家来自结直肠外科、泌尿妇科、物理治疗、胃肠病学、放射学及泌尿外科等多个领域。专家组通过文献回顾（检索了MEDLINE、PubMed、Embase和Cochrane数据库），形成草拟声明，并先后于2023年6月在ASCRS（美国结直肠外科医师协会）和国际泌尿妇科协会（IUGA）的会议上进行结构化讨论和投票。共识定义为超过70%的专家同意。最终声明由ASCRS盆底疾病指导委员会和国际泌尿妇科协会董事会审查批准。
推荐与共识声明
共达成了15项共识声明，涵盖转诊流程、评估和治疗等多个方面。
转诊流程
- 1.
对于ODS患者，在排除其他病理或参与治疗的障碍后，建议及时转诊给受过适当培训的PFPT。转诊应基于患者的症状、体格检查发现和诊断测试结果的综合评估，没有单一检查能独立决定转诊必要性。转诊时应提供关键临床信息，但PFPT会进行独立评估。
- 2.
通晓肠道功能障碍的PFPT的地域可及性会影响早期转诊。仅20%至48%的转诊患者会启动并完成PFPT疗程，成本、距离和便利性是主要障碍。在资源有限地区，可考虑根据诊断测试结果（如肛门直肠测压-ARM或球囊逼出试验-BET呈阳性）来优化转诊，优先有协同失调证据的患者。
测试与影像学在PFPT评估和治疗中的作用
- 3.
患者因排便功能障碍症状接受初次PFPT评估时，并不必需通过肛门直肠测试和影像学做出正式的ODS诊断。直肠指诊（DRE）在经验丰富的检查者手中具有较高的诊断准确性。早期介入有益。
- 4.
肛门直肠功能测试和动态影像学的发现可作为PFPT的治疗目标，并可在资源有限或PFPT等候时间长的情况下优化转诊。
- •
肛门直肠测压（ARM）：有助于区分功能性排便障碍与慢传输型便秘。某些参数（如肛管挤压压、推送时直肠压力变化等）可预测PFPT的结局。患者参与ARM的能力和意愿也与其参与PFPT的能力相关。
- •
排便造影：可识别盆底器官脱垂（POP）成分和可能被其他方法漏诊的盆底协同失调。有证据表明，对于无高级别直肠脱垂的梗阻性排便患者，PFPT的改善效果可能更好。
- •
球囊逼出试验（BET）：虽然不能明确障碍机制，但异常的BET结果可能与PFPT成功率相关。
伴有排便症状患者的盆底物理疗法
- 5.
PFPT治疗目标应与患者共同设定，治疗方案应个体化，针对基础病理和患者价值观。通常需要4-6次治疗才能看到症状变化，完成至少8次治疗后才考虑重新评估和调整方案。
- 6.
临床医生和PFPT需认识到未公开创伤的可能性，并在患者评估中为所有人进行创伤知情（trauma-informed）检查。患有功能性盆腔和胃肠道（GI）疾病的患者常有创伤史（如性虐待、产科创伤），这会影响治疗结果。应强调患者在检查和治疗过程中的自主权和控制权。
- 7.
PFPT肠道专家采用多模式方法，根据患者需求定制。工具和技术包括患者教育、习惯训练、器械化/非器械化生物反馈以及肌肉骨骼疗法等。
- •
生物反馈（biofeedback）是治疗ODS的最佳实践，其有效性得到多项随机试验支持。方式多样，包括表面肌电图（sEMG）、压力传感器或单纯视觉反馈（如镜子）。
- •
蹲踞凳（squatting stool）等辅助工具可改善排便时的肛门直肠角。
- 8.
从受过培训的PFPT手动治疗中获益的患者，可能会从模拟治疗的家庭设备中受益。应在专业评估和适当教育后推荐家庭设备。
- 9.
优质的患教材料应易于理解、图文并茂、简洁准确、易于查找和分享。当前许多在线资源阅读水平过高，来源可靠性参差不齐。
- 10.
包含准确信息、清晰简洁地回顾排便机制、盆底肌肉练习和一般解剖学的视频，对临床医生最有价值。视频资源有助于减少患者焦虑，提高满意度。
存在可能（或可能不）导致排便症状的解剖异常患者中PFPT的协调
盆底物理疗法在直肠前突/后盆腔脱垂背景下的应用
- 11.
对于伴有后盆腔壁脱垂、ODS症状、盆底肌张力增高或协同失调的患者，应在直肠前突手术前进行PFPT以处理高张力和盆底协调性。盆底高张力（PFH）常与多种功能障碍并存，且PFH和协同失调患者早期手术获益的可能性较低。
- 12.
对于伴有ODS症状、坠胀感、需手指协助排便且盆底肌张力降低的患者，可在直肠前突手术前或术后提供PFPT以改善正确的排便机制。PFPT已被证明能改善盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分期和部分失禁症状。
盆底物理疗法在内外部直肠脱垂背景下的应用
- 13.
对于外部脱垂（完全性脱垂），建议将及时手术作为一线治疗。对于术后症状持续的患者，应考虑PFPT。如果术前PFPT不延误手术时机，也可考虑。手术能改善生活质量，但可能无法持续改善便秘或协同失调性排便（DD）症状。术后持续存在排便异常或肌肉骨骼功能障碍迹象者，应考虑转诊PFPT。
- 14.
对于伴有高级别肠套叠（intussusception）（牛津分级III–IV级）和ODS症状的患者，应在考虑手术前提供PFPT。如果患者在完成初始PFPT疗程后症状持续并行手术，术后也应考虑PFPT（即“三明治疗法”）。大多数患者无论分级如何都可能从PFPT中获益，但对于高级别脱垂，手术可能是PFPT和药物治疗失败后的选择。
- 15.
对于低级别肠套叠（牛津分级I–II级）和孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal ulcer syndrome）患者，应由接受过肠道管理培训的治疗师进行PFPT，并可与其他药物治疗相结合。除非所有其他疗法均失败，否则强烈不鼓励手术。现有证据支持PFPT对低级别脱垂有效，而手术获益不确定。
讨论
共识过程凸显了改善患者护理流程、知识和提供者支持的诸多机会。目前缺乏针对肠道障碍治疗的PFPT技术和培训标准，这导致了实践中的期望错配和结果差异。同时，经过适当培训的PFPT，特别是精通肠道障碍的专家，存在短缺，农村地区尤甚。高质量证据的缺乏部分源于上述因素。未来的研究需致力于开发更一致的护理和培训方法，确定分层患者的最佳治疗路径，并改善PFPT的可及性。管理这些复杂患者需要多学科和创伤知情护理模式，目前的医疗支付体系可能需要调整以支持这种密集型护理。
结论
本研究通过严格的国际共识程序，就使用PFPT治疗伴或不伴后盆腔脱垂的ODS提出了多学科推荐意见。该过程强调了开展高质量研究以及改善针对这一复杂患者群体的多学科护理服务的必要性。
