《Journal of Genetic Counseling》：Barriers and motivators for BRCA genetic testing in Japan
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这篇发表于《Journal of Genetic Counseling》的研究，系统回顾了日本BRCA1/2基因检测决策的影响因素。研究揭示，成本曾是重要的结构性障碍，而保险覆盖显著提升了检测率。非医疗因素，如“与亲属商讨”和“专注于当前治疗”是主要的决策阻力。文章强调了理解这些复杂的社会心理与文化因素，对于优化遗传咨询策略、促进患者自主决策的深远意义。
引言
遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征（HBOC）与乳腺癌、卵巢癌的累积风险增加相关。了解HBOC状态对于降低癌症风险至关重要，例如，风险降低性输卵管卵巢切除术（RRSO）可将BRCA1/2突变携带者患卵巢癌和乳腺癌的相对风险显著降低。对于已患乳腺癌的患者，BRCA1/2突变状态影响对侧乳腺癌风险、手术方式（如对侧风险降低性乳房切除术， CRRM）以及PARP抑制剂治疗决策。因此，BRCA1/2检测在癌症预防和个性化治疗中具有重要意义。先前研究表明，除医疗因素外，成本是影响检测决策的主要障碍，尤其在保险覆盖有限的地区。本研究旨在探究日本背景下，患者及其血缘亲属接受或拒绝BRCA基因检测的障碍与激励因素。
方法
这项回顾性观察性研究在日本神奈川县癌症中心开展。研究对象为2014年4月至2024年3月期间在该中心接受过遗传咨询的1025名个体。在应用排除标准后，最终分析纳入了647名患者和82名血缘亲属。研究评估了保险覆盖扩展（2020年4月为分界点）前后的检测数量变化，并通过查阅医疗记录和遗传咨询记录，比较了“检测组”与“未检测组”的临床背景及报告的主要原因。检测原因基于咨询记录进行分类，当列有多个原因时，选择第一个记录的原因进行分析。所有统计分析均在IBM SPSS软件中进行。
结果
- 1.
检测数量与阳性率：在保险覆盖后的4年（2020-2024年）中，接受检测的患者数量（376人）显著高于覆盖前的6年（109人），检测/咨询比从52.4%上升至85.8%（p< 0.001）。患者中致病性变异检出率为13.2%（BRCA16.0%，BRCA27.2%），而血缘亲属的检出率高达45.3%（BRCA117.3%，BRCA228.0%）。
- 2.
患者临床背景：检测组的首次咨询年龄（平均52岁）显著低于未检测组（平均55岁）。治疗状态为“术前”的患者接受检测的比例显著高于“治疗中”的患者。检测组中，使用保险支付的患者比例也显著高于自费患者。
- 3.
患者拒绝检测的主要原因：在161名未检测的患者中，排名前五的原因依次是：“与亲属商讨选项”（28.0%）、“专注于当前治疗”（14.3%）、“对血缘亲属的影响”（13.0%）、“获益较少”（11.2%）以及“对了解自身遗传风险有抵触”（9.3%）。保险覆盖后，“费用担忧”这一原因显著减少（从11.1%降至1.6%）。
- 4.
患者接受检测的主要原因：在485名检测的患者中，主要激励因素是“决定手术方式或治疗方案”（42.7%），其次是“为了我的健康保健或未来”（22.3%）和“为了血缘亲属”（20.4%）。保险覆盖后，“为了我的健康保健或未来”以及“为了保险或高额医疗费用补助”这两个原因显著增加。
- 5.
血缘亲属接受检测的原因：血缘亲属的检测率高达91%。在75名接受检测的亲属中，最主要的原因是“为了我的健康保健或未来”（81.3%），其次为“为了血缘亲属”（9.3%）。其中绝大多数（92.0%）为家族中已发现致病性变异后的级联检测。
讨论
本研究证实，在日本，成本曾是阻碍BRCA基因检测的重要结构性障碍。保险覆盖的扩展不仅大幅提高了检测率，还促进了更具自主性的决策，表现为“为了我的健康保健或未来”等自我导向的原因增加。非医疗障碍，特别是“与亲属商讨选项”，即使在保险覆盖后依然突出，反映了日本文化中集体决策和家庭和谐（wa）观念的影响。研究未发现“非最佳检测候选人”等医疗原因成为主要障碍，表明日本的检测候选人筛选和临床适应症把握是恰当的。
遗传咨询的实践也面临挑战。许多表示需要“与亲属商讨”的患者在单次咨询后未再跟进，其后续决策过程不得而知。这提示，对于重视家庭商议的日本患者，可能需要结构化的随访咨询支持，如通过远程医疗工具提供补充，以帮助患者在家庭讨论后做出自主决定。
尽管血缘亲属需自费检测，其检测率仍非常高，这反映了级联检测的强动机和个人健康效用感知。未来政策可考虑引入对亲属的资助项目以减少不平等。
研究的优势在于较长的观察期和较大的样本量。局限性包括单中心研究可能存在的选择偏倚，以及未评估教育背景、收入等社会经济因素。
结论
本研究系统识别了日本BRCA基因检测的障碍与激励因素。保险覆盖有效解决了成本障碍，促进了检测普及和患者自主决策。确定手术方式是主要激励因素，而咨询时机至关重要。非医疗因素，特别是家庭沟通，持续影响决策。在首次咨询后未决定检测的患者，可能需要重复或随访咨询的机会，以支持其在充分考虑家庭意见后做出知情、自主的决定。理解这些多元化的障碍和激励因素，有助于遗传咨询师更好地支持有需要的个体。
