开放式声场镫骨肌反射阈与人工耳蜗用户言语感知的关系：一项客观听力拟合的临床研究

《INTERNATIONAL JOURNAL OF AUDIOLOGY》：Relation between open-field stapedius reflex thresholds and speech perception in CI users

本文探讨了开放式声场镫骨肌反射阈 (oSRT) 作为评估人工耳蜗 (CI) 用户刺激参数是否合适的重要客观指标的价值。研究表明，oSRT 偏离正常范围的CI用户，其言语识别率 (WRS) 显著更低。同时，基于电诱发镫骨肌反射阈 (eSRT) 的客观拟合方法，不仅能纠正那些因主观方法拟合不当（表现为oSRT异常）用户的听力表现，甚至对于oSRT正常的用户也能带来显著改善。这强调了在常规CI编程中整合oSRT和eSRT等客观测量方法，以实现更可靠、优化的听觉效果的重要性。

　　

引言

人工耳蜗 (CI) 的拟合是一个旨在为用户提供最佳听力效果的复杂且个体化的过程。传统的主观方法（如响度分级或言语理解测试）在某些人群（如幼儿或有认知障碍者）中实施起来可能具有挑战性。为克服这些限制，人们开发了客观拟合策略，其中电诱发镫骨肌反射阈 (eSRT) 受到了特别关注。镫骨肌反射是响应高声强声音刺激时镫骨肌的不自主收缩，常被用作脑干水平听觉系统激活的客观指标。在CI拟合中，镫骨肌反射的存在和特征为响度处理提供了宝贵信息，从而有助于推断合适的刺激参数。

近期出现的另一种方法是在开放声场中声学测量镫骨肌反射，称为开放式声场镫骨肌反射阈 (oSRT)。其优势在于可与听力正常者的参考范围进行比较，为临床医生定义目标oSRT范围提供了可能。oSRT作为一种诊断工具，可以通过快速、客观的测量，无需患者主动参与，即可交叉验证CI拟合质量，识别可能影响聆听舒适度和言语理解的过度或不足刺激。此前研究发现，一部分使用主观方法拟合的CI用户，其oSRT会显著高于或低于正常参考范围，这提示可能存在刺激不当。因此，本研究旨在探讨两个核心问题：oSRT超出参考范围的CI用户，其言语可懂度是否更差？以及，基于eSRT的客观拟合方法在改善言语识别效果上，是否优于基于心理声学的主观方法？

材料与方法

本研究共纳入39名经验丰富的MED-EL CI用户（44耳），他们均使用基于主观方法拟合的处理器。根据其oSRT测量值相对于正常听力者参考范围的位置，将拟合结果分为三类：类别1 (oSRT高于参考范围)、类别2 (oSRT在参考范围内) 和类别3 (oSRT低于参考范围)。参考范围依据频率设定，例如，对于0.5 kHz刺激，参考范围为75–95 dB HL；对于4 kHz刺激，为55–100 dB HL。所有受试者均在65 dB_SPL和80 dB_SPL两个声压级下进行了弗莱堡单音节词测试，以获取言语识别率 (WRS₆₅(CI) 和 WRS₈₀(CI))。

此外，一个包含15名用户（16耳）的子组接受了基于eSRT的替代拟合程序。eSRT拟合通过将主观拟合的刺激水平上限替换为测量的eSRT值来实现，其他参数保持不变。用户在日常生活中使用eSRT拟合至少两周后，重新评估其言语识别率。

结果

言语识别与oSRT的关系

SPL和80 dB_SPL下的言语识别率 (WRS) 箱线图。">

结果显示，oSRT在参考范围内的患者（类别2，31例）平均WRS₆₅(CI)为53%，平均WRS₈₀(CI)为72%。而oSRT高于（类别1，3例）或低于（类别3，10例）参考范围的患者，其平均WRS₆₅(CI)约为30%。类别2与类别3之间的WRS差异具有统计学显著性 (p = 0.002)。此外，oSRT在参考范围内的患者，其WRS₆₅(CI)与WRS₈₀(CI)之间的平均差异（18%）小于oSRT异常患者的差异（约28%）。这证明oSRT超出正常范围与较差的言语感知显著相关。

eSRT拟合与主观拟合的言语理解改善

SPL言语识别率。左组（红色）为oSRT异常的患者，右组（绿色）为oSRT正常的患者。">

对于oSRT异常组（类别1和3），使用eSRT拟合后，平均WRS₆₅(CI)从主观拟合的27%提升至41%，但未达到统计学显著水平。个别案例改善高达40%。令人惊讶的是，对于oSRT已在正常范围内的患者（类别2），采用eSRT拟合后，平均WRS₆₅(CI)从55%显著提升至68% (p = 0.019)。除一例外，该组所有患者均表现出言语识别率的改善。

讨论

oSRT水平与言语识别的关系

本研究首次通过实证表明，oSRT偏离“正常”范围与次优的言语识别结果相关。这支持了oSRT作为检测CI刺激是否不足或过度的可靠客观指标的价值。值得注意的是，研究发现WRS₆₅显著低于WRS₈₀的现象可能同时出现在oSRT指示的刺激不足和刺激过度患者中，这表明仅凭不同声压级下的言语识别率差异可能无法准确区分刺激不当的类型，甚至可能误导临床决策，例如将过度刺激误判为刺激不足而进一步提高刺激水平。因此，需要主观方法与客观方法（如oSRT）的交叉验证，以防止在CI拟合中出现误导性听力学评估。

eSRT拟合的有效性

研究证实，基于eSRT的CI重编程能在大多数患者中改善言语感知。即使在主观拟合看似“良好”（oSRT正常）的患者中，基于eSRT的调整也能带来显著且有临床意义的提升，这表明主观拟合方法可能仍未充分利用CI刺激的潜力。一个可能的原因是，oSRT测量仅限于0.5至4 kHz的声学频率范围，而单通道eSRT程序涵盖了整个电极阵列，包括oSRT未充分探测到的低频（顶端电极）和高频（基底电极）区域。分析发现，基于eSRT的调整大多发生在这些区域，这可能是eSRT方法能进一步优化表现的关键。

研究局限性

本研究的局限性包括研究人群的异质性（如CI使用经验、病因学、个体拟合参数差异大），以及仅修改了最大舒适水平 (MCL) 而阈值 (THR) 保持不变，这可能限制了动态范围的优化。此外，对eSRT拟合效果的评估仅限于那些愿意在日常中使用新设置至少两周的患者，这可能引入了选择偏倚，使结果倾向于反映最佳情况。

结论与未来方向

开放式声场镫骨肌反射阈 (oSRT) 是评估人工耳蜗刺激充分性的有用生物标志物，其超出参考范围与言语识别率降低相关。基于电诱发镫骨肌反射阈 (eSRT) 调整刺激参数能改善大多数患者的言语感知——不仅包括oSRT异常的患者，也包括那些基于当前（主观）临床方法看似拟合良好的患者。未来的研究应探讨基于eSRT同时调整MCL和THR值的影响，以最大化临床效益。这些发现强调了将oSRT和eSRT等客观测量纳入常规CI编程程序的潜在价值。