基于社会关系模型(SRM)揭示治疗性联结的特质性与状态性成分及其对抑郁治疗结果的预测价值

《Psychotherapy Research》：It takes two to heal: Trait-like and state-like contributions to the therapeutic bond and their association with therapeutic change

本研究采用社会关系模型(SRM)，首次在“患者-治疗师-案例管理者-访谈者”多重交互情境下，对治疗性联结(TA)中的“情感联结”(Bond)成分进行了精细分解。研究发现，无论对于患者还是治疗提供方，其“知觉者效应”(PE，个体固有的评价倾向)在联结感知中占据主导方差，体现出特质的稳定性。然而，正是反映双方独特互动的“关系效应”(RE)在治疗过程中的动态变化，而非这些稳定的个体倾向，与抑郁症(MDD)患者的症状改善显著相关。这提示，临床实践中需关注并培育超越个体特质的、针对特定治疗关系的过程性改变。

　　

引言

治疗性联盟是心理治疗结果最稳定的预测因子之一。近年来，研究者开始强调区分联盟中的特质性成分（反映个体稳定的人际交往能力）和状态性成分（反映治疗过程中关系的变化）。本研究旨在运用社会关系模型(SRM)，将治疗性联盟的核心——情感联结(Bond)——分解为知觉者效应、目标效应和关系效应，以探究这些成分对联结方差的贡献及其与治疗结果的关联。

方法

研究数据来自一项针对重度抑郁障碍(MDD)的随机对照试验。118名患者接受了为期16周的心理动力学治疗，并与其三名治疗提供者（治疗师、案例管理者和访谈者）分别进行互动与评估。研究采用工作联盟量表(WAI)的情感联结子量表对双方关系进行重复测量，并使用汉密尔顿抑郁量表(HRSD)评估治疗效果。

研究采用了SRM框架下的多水平模型，对“多人对多人”的块状设计数据进行方差分解。模型将每位评分者的情感联结评分（Y_ijs）拆解为：总均值、评分者的知觉者效应(PE)、被评者的目标效应(TE)、以及双方独特的关系效应(RE)。研究进一步分析了这些SRM成分（特别是其随时间的变化）与治疗后抑郁症状改善（通过残差化的HRSD分数 rHRSD 衡量）之间的关联。

结果

方差分解结果：

对于治疗提供方的评分，方差主要由其自身的知觉者效应(38.83%)所解释，其次是患者的目标效应(15.83%)和关系效应(12.81%)。对于患者的评分，方差同样主要由其自身的知觉者效应主导，占据了高达63.60%的比例，而治疗提供方的目标效应和关系效应分别占8.86%和11.31%。

这表明，在治疗初期，无论是患者还是治疗提供方，他们对联结的感知都强烈地受到自身稳定的人际感知倾向（特质性成分）的影响。

与治疗结果的关联：

基线水平的SRM各成分（即截距）与治疗结果无显著关联。然而，关系效应在治疗过程中的变化与更好的治疗结果显著相关。具体而言，对于患者（c₂₂; Est. = -.003, p < .001）和治疗提供方（c₂₁; Est. = -.003, p < .001），如果他们在治疗过程中，对某一特定治疗关系的独特联结评价（相对于该治疗提供方的其他患者/该患者的其他治疗提供方）呈线性增强，那么该患者的抑郁症状改善就更显著。而知觉者效应和目标效应的斜率变化则与治疗结果无关。

讨论

本研究成功应用SRM，在纵向、多评估者的设计中完整拆解了治疗性联结的成分。核心发现在于区分了“谁在评价”的稳定倾向与“双方关系”的动态过程对治疗结果的不同意义。

1. 1.
   特质性基础的凸显：研究初期，患者和治疗提供方的知觉者效应解释了情感联结评分的最大部分方差。这印证了个体稳定的特质性人际能力在建立治疗关系初期扮演着重要角色。这或许与患者的自尊、情绪调节能力、反思功能和依恋风格等预先存在的人际特征有关。
2. 2.
   状态性过程的关键作用：尽管特质性成分解释了大部分初始方差，但只有反映双方独特互动的关系效应在治疗过程中的积极变化，才能预测症状改善。这支持了状态性联盟作为治疗变化机制的观点。特别是在心理动力学治疗中，这可能代表了患者能够“搁置”其固有的、可能不具适应性的关系模式，与治疗师发展出新的、更具适应性的互动方式，这一过程本身即具有治疗性。
3. 3.
   临床启示：研究结果提示，临床工作者应接受相关培训，以敏锐识别并响应治疗联盟中状态性的、关系特有的波动，而不仅仅将其归因于患者或治疗师固有的特质。将联盟反馈系统精细化，区分特质性与状态性成分，有助于治疗师在特定时间点为特定患者选择更合适的干预策略。
4. 4.
   局限与展望：本研究样本相对同质（均为MDD患者），且所有治疗均为短程心理动力学取向，结论推广至其他障碍或疗法需谨慎。尽管研究设计允许分离关系效应与误差，但样本量（特别是治疗提供者数量）可能限制了检测某些较小效应（如治疗提供方目标效应与结果的关联）的统计效力。未来研究需要在更大、更多样化的样本中验证这些发现，并探索SRM成分在不同治疗流派（如认知行为疗法CBT）和联盟不同维度（目标、任务一致性）中的作用模式。

总而言之，本研究通过SRM框架深化了对治疗性联盟构成的理解，强调了超越个体特质的、在具体治疗关系中培育和发展的动态过程，对于促成积极治疗成果的核心价值。