产后羊水栓塞后自发的膀胱损伤

《Urogynecology》：Spontaneous bladder trauma after postpartum amniotic fluid embolism

产后羊水栓塞致多器官损伤伴迟发性膀胱破裂，经保守治疗无效行肠代膀胱术。摘要： 患者术后突发心脏骤停，确诊羊水栓塞相关肺栓塞及腹膜外血肿压迫膀胱。迟发性膀胱破裂因缺血坏死致传统修补失败，最终行尿路改道。分隔符：

　　

致编辑：

一名38岁的女性患者，有甲状腺功能亢进病史和慢-快型房室结折返性心动过速的病史，2018年曾接受过房室结消融手术。她因臀位妊娠接受了剖宫产。术后初期情况平稳。术后第一天（POD1）拔除了Foley导尿管，她能够正常排尿且无血尿。然而，在出院前的第四天（POD4），她突然失去意识并发生心搏骤停。经过四轮心肺复苏和体外膜氧合治疗后，她的血液循环得以恢复。紧急进行的冠状动脉造影显示双侧存在大面积肺栓塞，怀疑与羊水栓塞有关。通过血栓抽吸术取出约900毫升血液及部分血栓，随后开始使用肝素进行抗凝治疗。在重症监护下，她的心脏收缩力和血流动力学状况有所改善。

但从第七天（POD7）起，患者的尿量减少（每天1500–700毫升），随后出现下腹部胀气和血尿。腹部CT检查显示有大量腹膜外血肿，压迫了膀胱（图1A）。鉴于她的病情危急，采取了保守治疗措施。一个月后复查腹部CT发现下腹部仍有大量血肿和积液。经皮引流显示造影剂从腹膜外渗入膀胱。膀胱镜检查显示膀胱壁坏死，顶部和前壁有多处不规则穿孔（图1B）。

图1：

(A) 腹部CT显示腹膜外区域有局部混合密度积液，盆腔腹膜外空间和子宫腔内无造影剂外渗（红色箭头所示）。(B) 膀胱镜检查显示膀胱前壁破裂，伴有周围坏死组织。CT（计算机断层扫描）。

为进行尿液引流，进行了双侧经皮肾造口术。但后续膀胱镜检查显示膀胱破裂愈合不良。四个月后，由于膀胱前壁和顶部存在弥漫性坏死，尝试原位修复失败。最终进行了回肠导尿术，患者术后恢复良好。

膀胱破裂通常与钝性创伤、穿透性损伤或手术相关。然而，在某些情况下（如膀胱出口梗阻、慢性感染或过度充盈等），也可能发生自发性膀胱破裂。尽管自发性膀胱破裂较为罕见（估计发生率为1/50,000），但由于诊断延迟或漏诊，其并发症和死亡率较高。其发病机制可能与膀胱壁变弱以及膀胱内或腹腔内压力升高有关¹²。

我们报告了一例在危及生命的产后羊水栓塞后发生自发性膀胱破裂的罕见病例。该病例中，膀胱破裂可能与剖宫产过程中的操作有关。但通常情况下，剖宫产导致的膀胱破裂是由电凝或牵拉损伤引起的，发生在术后两周内，破裂位置多位于膀胱顶部或后壁，并常伴有腹水或腹腔内膀胱破裂的症状^3-5。本病例的膀胱破裂机制有所不同：首先，患者在术后一周内能够正常排尿且无血尿；其次，破裂发生在腹膜外且靠近膀胱颈部，不同于剖宫产常见的腹腔内破裂。我们认为，本病例中的膀胱破裂可能是由多种因素共同作用导致的膀胱壁缺血所致，包括腹膜外血肿的压迫效应、心肺复苏过程中的全身灌注不足，以及可能的栓塞引起的膀胱壁缺血变化。

虽然剖宫产导致的膀胱破裂通常可以通过原位修复治疗，但本案例由于损伤机制复杂，治疗过程较长。初次膀胱镜检查时低估了膀胱壁缺血的程度，导致修复失败。尽管膀胱通常被认为是血流丰富的器官，但本例表明，在多种合并症的情况下也可能发生严重缺血，进而导致全层坏死和穿孔。此类损伤的严重程度往往难以评估，修复选择也较为有限。在这种情况下，应考虑永久性尿液引流以避免进一步并发症。