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为解决心像缺失症如何引发“心智消失”妄想这一临床难题，研究人员对一例以科塔尔综合征为表现形式的获得性心像缺失症患者进行了多维度神经心理学与神经影像学评估。研究发现患者存在视觉/感觉心像缺失、心理理论能力缺陷及额顶叶白质病变，并基于此探讨了自我参照加工和元认知受损在“失心”妄想形成中的作用。此研究为理解心智主观体验的神经基础及其紊乱提供了独特视角。
您是否尝试过闭上眼，想象一个苹果的样子？对大多数人来说，这轻而易举。但对于全球约1%至4%的心像缺失症（Aphantasia）人群而言，他们无法主动生成有意识的、清醒状态的心像。有趣的是，绝大多数心像缺失症者生活如常，认知功能未受显著影响。然而，当心像缺失以一种极端、病态的形式出现——例如，伴随着“我的大脑已死”或“我没有心智了”这类虚无妄想（nihilistic delusion）时，医学界会作何解？这正是近期发表于《Discover Neuroscience》的一篇病例报告为我们呈现的罕见而深刻的临床谜题。
这篇题为《Aphantasia presenting as Cotard’s syndrome》（心像缺失症呈现为科塔尔综合征）的文章，介绍了一位55岁女性患者的独特案例。患者自29岁起坚信自己的“心智”已因母亲实施的宗教仪式而“消失”。尽管接受了长达20年的抗精神病药物治疗，她仍执着于这一信念，并反复求诊，希望能找回“心智”。这引出了一个深刻的哲学与临床交叉问题：一个人如何主观地“知道”自己拥有一个心智？反之，临床医生又如何判断他人是否拥有主观的心智体验——即所谓的“他心问题”？
为了解决这些问题，研究团队对患者展开了一系列系统性的神经心理学评估和大脑影像学检查。他们不仅旨在描述症状，更试图探究其背后可能的神经与认知机制，从而将这一离奇的主观体验置于科学的框架下进行解读。
研究人员运用了多种关键的技术方法来评估患者的认知功能与神经解剖学基础。神经心理学评估采用了包括轨迹描绘测验（Trail Making Test）、斯特鲁普测验（Stroop Test）、言语流畅性测验（Verbal Fluency Test）、听觉词语学习测验（Auditory Verbal Learning Test, AVLT）、威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test, WCST）在内的NIMHANS成套神经心理测验。同时，运用韦氏成人智力量表（Wechsler’s Adult Intelligence Scale, WAIS–IV）评估处理速度指数，使用本德尔格式塔测验（Bender–Gestalt Test–II）评估视动整合能力。为量化心像生成能力，研究采用了视觉心像生动性问卷（Vividness of Visual Imagery Questionnaire, VVIQ）和普利茅斯感觉心像问卷（Plymouth Sensory Imagery Questionnaire, PSIQ）。评估心理理论则使用了萨莉-安妮任务（Sally-Anne test）。神经解剖学方面，研究通过磁共振成像（MRI）检查了患者的大脑结构。所有评估均基于单一样本（该患者个案）进行。
研究结果
1. 临床症状与病史
患者为55岁女性，主诉自29岁起“失去心智”，并坚信这是由其母亲通过宗教仪式造成。她并非隐喻性地表达情绪困扰，而是持一种虚无妄想（nihilistic delusion），坚信自己的心智已不复存在。她否认存在其他妄想、幻觉或一级症状。长期服用抗精神病药（如利培酮、氟哌啶醇、三氟拉嗪）无效。患者有进行性听力损失史，但佩戴助听器后听力改善并未影响其妄想。
2. 神经心理学评估结果
评估揭示了执行功能与处理速度方面存在显著缺陷，但某些领域功能保留：
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执行功能障碍：WCST表现显示大量错误，主要为持续性错误，概念水平反应显著减少，提示认知灵活性和定势转换困难，与额叶功能障碍一致。斯特鲁普测验表明反应抑制受损。
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处理速度极度低下：WAIS-IV处理速度指数处于极低范围，符号搜索和编码分测验显示视觉扫描和精神运动速度显著减慢，提示认知效率下降。
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记忆与语言功能相对保留：AVLT显示延迟回忆和长期保持能力完好，言语流畅性测验表现平均。简明精神状态检查（MMSE）得分为29分，显示记忆正常。
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抽象思维受损：谚语解释测试显示患者只能进行具体、字面解释，无法理解隐喻意义。
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心像生成能力缺失：VVIQ得分最低（16分），表明视觉心像生动性完全缺失。PSIQ显示患者在视觉、听觉、嗅觉、味觉、体感、触觉和情感感觉等所有感觉模态均无法自主生成心像。她亦无法在脑中反转字母（如小写“b”反转为“d”）。
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心理理论缺陷：患者未能通过萨莉-安妮任务，表明其推断他人心理状态（即心理理论）的能力受损。
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自我识别与梦境：患者能识别镜中的自己，并经常在对话中使用“我”，表明其自我感（sense of self）基本完整。她每月约有1次视觉梦境，内容与童年经历有关，表明非自主心像生成未受阻碍。
3. 神经影像学发现
患者脑部MRI显示双侧额叶和顶叶的皮层下及深部脑白质存在病变。
结论与讨论
本病例的核心发现是一位患者将获得性心像缺失症（即自主心像生成能力丧失）体验为并表述为“心智消失”，并发展出符合科塔尔综合征特征的虚无妄想。研究结论和重要意义可归纳为以下几点：
首先，研究通过详尽的评估，将患者离奇的“失心”主诉与可测量的认知缺陷联系了起来。关键的发现是患者完全丧失了在所有感觉模态中自主生成心像的能力（经VVIQ和PSIQ证实），同时伴有心理理论能力的缺陷（萨莉-安妮任务失败）。这些认知缺陷与MRI揭示的双侧额叶和顶叶白质病变在解剖学上相吻合。已知自主心像的生成依赖于额叶，而顶叶则参与心像的空间注意和显著性加工。因此，额顶叶网络的损伤可能直接导致了患者自主心像生成的障碍。
其次，研究提出了一个解释症状形成机制的认知神经模型，超越了单纯的心像缺失诊断。研究者认为，患者的“失心”抱怨可以被置于“自我参照加工”（self-referential processing）和“元认知”（metacognition）受损的框架下来理解。自我参照加工负责将内部经验整合为连贯的自我感，主要由额叶和内侧前额叶网络介导；元认知则涉及对自身心理过程的监控。尽管患者的自我感（如自我识别）看似完整，但额叶损伤可能微妙地破坏了这些监控和整合机制。她无法自主生成心像这一特定缺陷，没有被正确地识别为一个局限性的认知问题，而是被误解为心智功能的全面崩溃，从而导致了“心智消失”的主观体验。
第三，研究将心像缺失、心理理论缺陷与科塔尔综合征的发病机制联系起来，提出了一个两阶段模型来解释整个临床表现。第一阶段是异常感知，由额顶叶损伤导致的自主心像生成/监控障碍构成。第二阶段是错误归因，由同一额叶损伤引起的自我参照加工、元认知以及心理理论（即对他人心智的建模能力）缺陷共同导致。患者无法正确建模自己的心智状态（心像缺失），也无法准确推断他人的心智状态（心理理论缺陷），这双重障碍导致她无法合理解释自己内部体验的改变，最终将其归因为一个外部因素（母亲的行为），并固化为虚无妄想。她糟糕的抽象思维能力（谚语解释测试）也指向了这种建模能力的普遍不足。
最后，这项研究具有深刻的哲学与临床交叉意义。它通过一个具体的临床案例，触碰了关于“心智”本质和“他心问题”的古老哲学探讨。与笛卡尔“我思故我在”的理性确证不同，该患者的“无思”或“失心”断言是一种病理性、不可动摇的妄想，凸显了哲学怀疑论与精神病理学中自我体验障碍的根本区别。同时，研究也引发了关于默认模式网络（Default Mode Network）在自我参照思维和心智游移中作用的思考，为理解其他涉及主观自我知识改变的疾病提供了线索。此外，尽管患者症状的出现与听力损失在时间上有关联，但助听器未能改善妄想，且MRI显示的结构性病变可能同时解释了神经精神症状与听力问题，提示了共同的神经基础而非简单的因果关系。
总而言之，这项研究不仅报告了一例罕见的、以科塔尔综合征为表现形式的获得性心像缺失症，更重要的是，它系统性地探索了这种离奇主观体验背后的神经认知机制。通过结合神经心理学评估与神经影像学，研究将患者的妄想定位于额顶叶网络的损伤，并创新性地用自我参照加工和元认知障碍的框架来解释“失心”体验的产生。这一案例挑战了我们对“拥有心智”这一主观体验简单性的认知，强调了大脑特定网络在整合内部经验、形成连贯自我感以及理解他人心智方面不可或缺的作用。它为理解心智、自我与大脑之间的复杂关系，以及某些精神症状的神经基础，提供了一个极具价值的窗口。
