《Autism Research》：Integrating Dimensional Personality and Autistic Traits to Predict Suicidal Ideation, Suicide Attempts, and Nonsuicidal Self-Injury in Autistic Adults
1 引言
自闭症成年人的自杀意念（Suicidal Ideation, SI）、自杀企图（Suicide Attempt, SA）和非自杀性自伤（Nonsuicidal Self-Injury, NSSI）的发生率显著升高，高达三分之一的人有过自杀企图。自伤性想法与行为（Self-Injurious Thoughts and Behaviors, SITB）虽然相互关联，但因其功能和意图不同而属于不同的过程。具体而言，非自杀性自伤（NSSI）因其缺乏自杀意图而区别于自杀性想法和行为。当代的“意念-行为”理论也将自杀意念的形成与向自杀企图的转变区分开来。虽然这一问题的规模已得到充分记录，但研究领域才刚刚开始从建立患病率转向识别那些区分参与NSSI、考虑自杀和实施自杀的自闭症患者的个体差异因素。
人格特质，通常被概念化为相对稳定的思维、情感和行为模式，为了解这些不同的想法和行为提供了一个有前景的视角。这些特质描述了人们经历某些情绪状态的强度和频率，以及他们将冲动转化为行动的容易程度。这样的视角对于自闭症特别相关，因为在自闭症中，慢性压力源（如感官超负荷、社会孤立或排斥）普遍存在，并可能使应对资源不堪重负。当这些压力与强烈的情绪反应倾向或冲动反应倾向相交时，危机风险可能会升级；相反，与计划或情绪稳定性相关的人格特质可能会缓冲自伤性想法与行为（SITB）。尽管有此逻辑，关于自闭症成年人基于人格特质的SITB脆弱性的实证研究仍然很少，通常仅限于对抑郁或一般社会支持的测量。
从自闭症知情视角出发是本研究的一个有用起点。综合自闭特质量表（Comprehensive Autistic Trait Inventory, CATI）提供了对自闭症体验核心的六个领域的现代、社区知情评估：社交互动、沟通、社交伪装、自我调节（重复性）行为、认知灵活性和感官敏感性。CATI旨在捕捉与诊断相关的自闭特质，其中立、经社区审核的措辞使其成为比许多传统工具更少污名化的选择。通过纳入捕捉自闭症成年人超越诊断特征体验的领域（如伪装），CATI改进了传统工具。这样做，CATI也测量了与自伤性想法与行为（SITB）有明确相关性的特征。社交伪装量表用于衡量自闭症患者为显得非自闭而使用的掩饰和费力的补偿策略。自我调节（重复性）行为描述了可以帮助缓解压力或焦虑的重复性或模式化动作。认知灵活性涉及对一致性的偏好和应对变化的困难，这可能在发生变故时加剧痛苦。感官敏感性衡量对环境刺激的反应性，可能引发超负荷。社交互动和沟通量表捕捉了社交接触的意愿、对互动能力的感知以及对非语言沟通的使用和理解。通过测量这些特定领域，CATI允许直接检验核心自闭症体验如何促发自伤性想法与行为（SITB）。然而，尽管CATI在克服先前自闭特质自我报告测量的许多局限性方面具有优势，但据我们所知，尚无研究检验过CATI评估的特质与自闭症成年人自伤性想法与行为（SITB）之间的联系，这是我们的第一个目标。
更广泛的特质分类法也可能有助于理解自闭症内部的自伤性想法与行为（SITB），因为它们描述了跨越诊断群体的普遍人格倾向，并显示出与自闭特质部分或完全独立。考虑这些人格特质可能提供对自闭症样本中先前未检验过的自伤性想法与行为（SITB）脆弱性的额外见解。因素分析研究一致表明，人格的适应性和非适应性特征都可以用一个单一的结构框架来描述，该框架包括五个广泛的领域：神经质、外向性、宜人性、尽责性和开放性。DSM-5的人格维度模型类似地将相关倾向分为五个领域：负性情感、疏离、对抗、去抑制和精神质。这些领域大致与“大五”人格平行，同时强调了可能造成日常生活持续压力的倾向。负性情感反映了强烈负面情绪和易变性的倾向，疏离反映了对社会交往兴趣的减少和愉悦感的降低，对抗反映了人际剥削和自我中心，去抑制反映了冲动性和有限的行为调节，精神质反映了非传统的思维和感知。人格病理学五因素量表（Personality Inventory for DSM-5, PID-5）将这些领域操作化，并且对本研究至关重要的是，它提供了层面级的指标，使得能够精细地观察可能驱动风险的具体倾向。在当前研究中，我们关注负性情感、疏离和去抑制这三个领域及其层面，因为这些特质与自杀意念、自杀企图和非自杀性自伤（NSSI）有最强理论和实证联系。
内化和外化倾向似乎支持自杀过程的不同阶段，尽管证据主要来自非自闭症样本。在动机-意志框架内，内化过程促发自杀意念的产生和维持，而外化过程则有助于推动从想法到自杀行为的转变。与此一致，冲动性（去抑制的一个层面）在多项研究中区分了有自杀意念史和自杀企图史的个体。相关研究表明，较高的负性情感可以放大人际压力与自杀意念之间的联系，而去抑制与自杀企图的联系更密切。关于非自杀性自伤（NSSI），元分析和纵向研究表明，其与高负性情感（尤其是情绪不稳定）和冲动性均有关联。此外，实证研究有力地表明自伤性想法与行为（SITB）与快感缺乏有关，快感缺乏是疏离领域中快乐缺失层面所捕捉的结构，并且与更广泛的奖赏相关和人际过程有关。总之，对跨诊断人格特征的考虑有助于改进对非自闭症样本中自伤性想法与行为（SITB）的理解，差异性地涉及负性情感、疏离和去抑制——以及在某些情况下，这些领域内的个体层面——对自杀意念、自杀企图和非自杀性自伤（NSSI）的影响。本研究的第二个目标是检验跨诊断人格特质，通过大五人格框架的视角，如何促发自闭症成年人的自伤性想法与行为（SITB）。
自闭症表现出独特的特质轮廓，这进一步推动了结合自闭症知情和更广泛特质分类法知情测量。元分析工作表明，与非自闭症同龄人相比，自闭症患者在大五人格各个领域的平均水平较低。概念性描述也表明，自闭症的特征是对新奇事物和社交奖赏的吸引力降低，这可能与自闭症人群的自伤性想法与行为（SITB）有关。因此，同时考虑自闭特质和一般人格特质可能会提供对自伤性想法与行为（SITB）的共享和独特风险因素更细致的描绘。CATI针对的是在广泛特质模型中未充分体现的自闭症生活核心体验，而PID-5提供了一个更广泛的、经过充分验证的人格维度分类法，可能有助于识别在自闭症患者中评估不足但对自伤性想法与行为（SITB）发展至关重要的特征。实证工作也表明了部分重叠。总之，这些观点强调了结合CATI和PID-5来全面了解自闭症成年人自伤性想法与行为（SITB）风险的实用性，这是本研究的第三个目标。
2 方法
2.1 参与者
参与者从社区合作伙伴、本地来源和研究登记处招募。本研究参与者包括102名自闭症成年人（67名女性），年龄在18至65岁之间，平均年龄31.06岁，标准差9.27岁，具备自我报告的英语阅读能力。在此样本中，41名参与者仅有终生自杀意念，38名至少有一次自杀企图，63名报告有终生非自杀性自伤（NSSI）行为。自闭症诊断由训练有素的临床医生使用自闭症诊断观察量表-第二版（Autism Diagnostic Observation Schedule–Second Edition, ADOS-2）以及基于DSM-5清单的简短临床访谈确定。如果临床医生、测试者或研究者确定参与者无法完成父研究所需的研究任务，则被排除在外。其他排除标准包括存在可能干扰参与的当前躁狂、精神病或严重酒精/物质使用。在研究参与前获得所有参与者的书面知情同意，机构审查委员会批准了所有程序。
2.2 测量工具
2.2.1 哥伦比亚自杀严重程度评定量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS）
C-SSRS是一种用于评估终生自伤性想法与行为（SITB）的半结构化临床访谈。核心问题是二分法（意念、企图、准备行为），然后探查意念和企图特征。管理方式针对自闭症成年人进行了调整。我们分析了最高终生意念严重程度和最严重发作期意念强度。
2.2.2 自伤性想法与行为访谈（Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview, SITBI）
选取的项目捕捉了非自杀性自伤（NSSI）史和特征。我们结合了视觉辅助和专注于自闭症的非自杀性自伤（NSSI）框架。
2.2.3 韦氏缩写智力量表第二版（Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence, Second Edition, WASI-II）
WASI-II提供了认知能力的一般估计，适用于6-90岁人群。在本研究中，检查员施测了包含一个言语和一个知觉推理子测验的两分量表版本，得出总体智商分数。
2.2.4 人格病理学五因素量表简版（Personality Inventory for DSM-5 Short Form, PID-5-SF）
PID-5-SF是一项包含100个条目的自陈式人格特质测量工具。条目从0（“非常错误或经常错误”）到3（“非常正确或经常正确”）评分，分数越高表示每种特质的表现越强。负性情感领域的层面包括情绪不稳定、焦虑性和分离不安全感。疏离领域的层面包括退缩、快乐缺失和亲密回避。去抑制领域的层面包括冲动性、分心和不负责任。
2.2.5 综合自闭特质量表（Comprehensive Autistic Trait Inventory, CATI）
CATI是一项包含42个条目的自闭特质自陈式测量工具。受访者从1（“非常不同意”）到5（“非常同意”）对每个条目进行评分。条目形成六个分量表：社交互动、沟通、社交伪装、自我调节（重复性）行为、认知僵化/灵活性和感官敏感性，分数越高反映对自闭特质的认同度越高。
3 结果
3.1 分析方法
对于每个结果变量，依次拟合三个模型：CATI六分量表模型、PID-5三领域模型和PID-5层面模型。最终联合模型纳入所有显著的CATI分量表和PID-5预测因子，并用协变量重新估计。所有连续预测因子均在进行分析前标准化。表1呈现了样本特征、自伤性想法与行为（SITB）结果和预测变量的描述性统计。
3.1.1 终生非自杀性自伤
CATI六分量表模型：自我调节（重复性）行为和社交互动与非自杀性自伤（NSSI）呈正相关；沟通与非自杀性自伤（NSSI）呈负相关。
PID-5三领域模型：疏离与非自杀性自伤（NSSI）呈正相关。
PID-5层面模型：负性情感层面情绪不稳定与非自杀性自伤（NSSI）呈正相关。
最终模型：在联合模型中，CATI自我调节（重复性）行为和PID-5情绪不稳定与非自杀性自伤（NSSI）呈正相关，而CATI沟通与非自杀性自伤（NSSI）呈负相关。加入协变量后，效应不变。
3.1.2 终生自杀企图
CATI六分量表模型：社交互动与终生自杀企图呈正相关。
PID-5三领域模型：负性情感与终生自杀企图呈正相关。
PID-5层面模型：疏离层面快乐缺失和负性情感层面情绪不稳定均与自杀企图呈正相关。
最终模型：在联合模型中，PID-5快乐缺失与终生自杀企图呈正相关。加入协变量后，PID-5快乐缺失和CATI社交互动均与终生自杀企图呈正相关，而智商与终生自杀企图呈负相关。
3.1.3 终生自杀意念强度
CATI六分量表模型：认知灵活性与意念强度呈负相关，而社交互动与意念强度呈正相关。
PID-5三领域模型：负性情感与意念强度呈正相关。
PID-5层面模型：疏离层面快乐缺失与意念强度呈正相关。
最终模型：在无协变量的联合模型中，无预测因子达到显著性。加入协变量后，CATI社交互动与意念强度呈正相关。
3.1.4 终生自杀意念严重程度
PID-5三领域模型：疏离和负性情感与意念严重程度呈正相关。
PID-5层面模型：疏离层面快乐缺失和负性情感层面情绪不稳定均与意念严重程度呈正相关。
最终模型：在联合模型中，PID-5快乐缺失与意念严重程度呈正相关。加入协变量后，PID-5快乐缺失和情绪不稳定均与意念严重程度呈正相关。在CATI层面，CATI社交互动与意念严重程度呈正相关。
3.1.5 意念到企图的转变
CATI六分量表模型：自我调节（重复性）行为与从意念到企图的转变呈负相关。
PID-5三领域模型：无领域达到显著性。
PID-5层面模型：去抑制层面冲动性与从意念到企图的转变呈正相关。
最终模型：在联合模型中，冲动性与从意念到企图的转变呈正相关。CATI自我调节（重复性）行为的负向关联在联合模型中减弱至不显著。加入协变量后，仅有冲动性保持显著。
4 讨论
本研究首次将CATI与PID-5相结合，在临床确诊的自闭症成人样本中检验了特质对自伤性想法与行为（SITB）的贡献。研究结果揭示了几个关键模式。
首先，快乐缺失作为疏离领域的一个层面，是预测自杀意念、自杀企图和非自杀性自伤（NSSI）最一致且最强的特质因素。它与CATI社交互动量表共享的方差——代表重叠的奖赏和社交脱离——在潜在变量模型中被证实是所有结果变量最一致的相关因素。这表明，在自闭症背景下，对日常活动乐趣的普遍降低和对社交互动困难的结合，构成了自伤与自杀风险的核心基础。
其次，情绪不稳定是另一个核心风险因素。它与非自杀性自伤（NSSI）和自杀意念严重程度均存在稳健关联。快速的情绪波动可能增加了在痛苦时刻诉诸自我伤害行为（无论是否意图自杀）的可能性。
第三，自闭特质本身也显示了特定的贡献模式。CATI自我调节（重复性）行为是非自杀性自伤（NSSI）的独特预测因子，这可能是因为重复性行为作为一种调节策略的失效或这些行为本身转变为自我伤害的形式。有趣的是，更高的CATI沟通能力分数（即更少的沟通困难）与更低的自伤风险相关，这可能意味着更好的沟通能力有助于表达痛苦或寻求帮助。然而，更高的CATI社交互动分数（即更多的社交困难）总体上与更高的风险相关，尽管其在联合模型中的作用有时因与其他变量（如快乐缺失）的共线性而被抑制。
第四，与预期相反，PID-5去抑制领域总体上与任何结果均无关联。然而，其层面的冲动性与从自杀意念到自杀企图的转变相关，这与意念-行为理论一致，即冲动性等行为激活因素促进了从想“死”到实际“行动”的跨越。
最后，本研究发现智商对自杀企图具有适度的保护作用，这表明认知资源可能提供一定的应对弹性。
综上所述，这项研究强调了奖赏相关过程（快乐缺失）和情感波动性（情绪不稳定）在自闭症成年人自伤与自杀风险中的核心作用，并辅以人际压力（社交困难）和自我调节（重复性行为）的额外贡献。结合CATI和PID-5为评估和干预提供了互补的靶点。研究结果支持对快乐缺失和情绪不稳定进行简短的筛查，采用适应自闭症的行为激活疗法和快速降低觉醒的技能，并关注可能阻碍倾诉和求助的社交沟通需求。这些发现将自闭症与自杀研究从患病率描述推进到了基于特质的风险识别阶段。
