吸烟时长与营养不良对癌症生存率的联合影响：深入解析系统性炎症机制

《Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle》：Combined Impact of Smoking Duration and Malnutrition on Cancer Survival: Insights Into Systemic Inflammation

这篇前瞻性队列研究（INSCOC）揭示，在近3万名实体瘤患者中，吸烟与营养不良（PG-SGA评估）均是独立且协同的死亡风险因素，两者并存时死亡风险最高（HR=1.46）。研究明确发现了吸烟时长与死亡风险间的剂量-反应关系，并指出C反应蛋白（CRP）与白细胞计数（WBC）等炎症标志物的升高是介导两者不良预后的关键潜在机制，为临床管理高风险患者提供了新的干预视角。

　　

引言

癌症是全球第二大死因。吸烟是导致癌症死亡的最重要因素之一，而癌症相关营养不良也与较差的临床结局相关。两者并非孤立存在，可能通过共享的病理机制——特别是系统性炎症——相互作用并加剧对患者生存的影响。然而，关于两者协同作用及其背后炎症机制的证据仍然有限。本研究旨在探究吸烟时长与营养不良对实体瘤患者总生存期（OS）的联合影响，并探索潜在的机制——系统性炎症。

方法

本研究基于中国常见癌症营养状况与临床结局调查（INSCOC）这一多中心前瞻性队列研究，共纳入29,988名实体瘤患者。数据收集包括吸烟状况、通过患者主观整体营养评估（PG-SGA）评估的营养状况以及血液学指标。当前吸烟者被定义为一生中吸烟超过100支且在调查时每日或偶尔吸烟的个体。营养不良定义为PG-SGA评分≥4分。研究终点为总生存期（OS）。使用限制性立方样条回归、Cox比例风险模型和逻辑回归等统计方法分析吸烟、营养不良与OS的关联，及其与炎症标志物的关系。

结果

1. 患者基本特征

在纳入的29,988名患者中，7,649名为吸烟且伴有营养不良（男性：7,095 [92.8%]；女性：554 [7.2%]）；其平均年龄为60.17±10.57岁。吸烟组中男性占主导（>90%），而非吸烟组中女性居多（>50%）。无论吸烟状态如何，营养不良患者的平均年龄均高于营养正常患者。

2. 吸烟与营养不良的关联及对生存的影响

调整混杂因素后，与不吸烟且营养正常的患者（参考组，HR=1）相比，不吸烟但营养不良的患者死亡风险增加25%（HR=1.25，95% CI 1.17–1.33，p<0.001）；吸烟但营养正常的患者风险增加24%（HR=1.24，95% CI 1.15–1.35，p<0.001）；而吸烟且营养不良的患者风险增加最高，达46%（HR=1.46，95% CI 1.36–1.57，p<0.001）。性别分层分析显示，该趋势在男性和女性中均一致存在。此外，与不吸烟者相比，吸烟者出现营养不良的风险更高（OR=1.15，95% CI 1.08–1.24，p<0.001）。

3. 吸烟时长与总生存期的关联

在吸烟的癌症患者中，观察到吸烟时长与OS之间存在清晰的剂量-反应关系。吸烟时长每增加5年，死亡风险增加6%（HR=1.06，95% CI 1.04–1.07，p<0.001）。在营养不良的患者亚组中，这种关联更为显著：吸烟时长每增加10年，死亡风险大幅增加86%（HR=1.86，95% CI 1.55–2.23，p<0.001）。趋势分析确认，随着吸烟时长的增加，死亡风险持续上升（p for trend<0.001）。

4. 吸烟、营养不良与炎症的联系

分析显示，吸烟时长和营养不良的严重程度均与关键炎症标志物的升高显著相关。随着吸烟时长的增加，C反应蛋白（CRP）中位数从3.50 [1.79, 13.60] mg/L上升至6.00 [2.87, 24.90] mg/L，白细胞计数（WBC）从5.70 [4.47, 7.31] ×10⁹/L上升至6.47 [5.10, 8.40] ×10⁹/L（均p<0.001）。同样，随着营养不良的恶化（PG-SGA评分升高），CRP从3.11 [1.23, 6.28] mg/L显著上升至10.00 [3.20, 40.70] mg/L，WBC也从5.70 [4.51, 7.24] ×10⁹/L上升至6.39 [4.84, 8.71] ×10⁹/L（均p<0.001）。Cox回归分析进一步确认，CRP和WBC是影响吸烟人群和营养不良人群OS的风险因素。中介分析表明，CRP和WBC分别介导了吸烟与死亡率之间关联的4.7%和6.3%，以及营养不良与死亡率之间关联的9.1%和4.4%。

讨论

本研究首次在大规模队列中全面评估了吸烟与营养不良对实体瘤患者生存的联合影响。结果证实两者均为独立的预后不良因素，且并存时风险叠加，呈现协同效应。吸烟时长与死亡风险间的剂量-反应关系强调了长期吸烟累积危害的严重性。机制探索部分，CRP和WBC等炎症标志物的同步升高，为“吸烟与营养不良通过加剧系统性炎症共同缩短患者生存”这一假说提供了有力证据。吸烟引起的氧化应激可加剧炎症反应，而癌症营养不良本身也会导致促炎状态，二者可能形成恶性循环，共同促进肿瘤进展。这些发现提示，对于同时具有吸烟史和营养不良的癌症患者，临床干预需双管齐下：积极劝导戒烟（尤其是减少累计吸烟时长）并实施营养支持，同时监测并控制其体内炎症水平（如CRP和WBC），可能成为改善其预后的关键策略。

结论

吸烟和营养不良是影响癌症患者生存的重要危险因素。研究结果强调了在癌症患者管理中，控制吸烟时长和改善营养状况的至关重要性。同时，研究为指导临床关注并控制吸烟且营养不良患者的CRP和WBC等炎症水平提供了依据。未来研究可进一步探索针对该高风险人群的抗炎干预措施的有效性。