《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：Healthcare Costs and Trends of Multimorbidity in COPD Patients: A Population-Based Study in Singapore
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本文首次基于新加坡2012-2019年全国健康管理大数据，量化分析了慢性阻塞性肺病（COPD）患者多病共存（multimorbidity）的直接医疗成本。研究发现COPD患者的年均医疗费用是非患者的近5倍，其中住院费用占主导。研究揭示了亚洲特有的COPD共病模式（如突出的代谢性疾病负担），并识别了印度裔患者和高费用人群的特征，为亚洲多民族背景下实施以价值为导向的整合型共病管理提供了关键证据。
方法
研究采用了回顾性倾向评分匹配（PSM）队列设计，数据来源于新加坡卫生部TRUST平台2012年至2019年的去识别化健康管理数据，覆盖约410万居民。COPD病例通过已验证的诊断算法确定，要求患者在滚动12个月内至少有1次因COPD住院或急诊（ED）就诊，或至少2次初级诊疗（Polyclinic）就诊记录。患者年龄需≥40岁，并排除了近期有哮喘诊断的个体以防止误分类。通过倾向评分将18，866名COPD患者与同等数量的非COPD患者进行1:1匹配，控制了年龄、性别、种族、住房类型等混杂因素。所有医疗费用均调整至2023年新加坡元（SGD，1 SGD = 0.76 USD）。
主要结局指标是人均年（per person-year， PY）直接医疗费用，涵盖住院、急诊、专科和初级诊疗（含药物）费用。研究将总费用进一步归因于COPD本身或其他11大类共病（如循环系统疾病、其他呼吸系统疾病、代谢性疾病等）。此外，还评估了主要不良心血管事件（MACE）相关的费用。统计分析采用广义线性模型（GLM）估计费用，并根据平均年化总费用将患者分为高（前10%）、中（11-50%）、低（后50%）费用组进行比较。
结果
患者特征与医疗费用趋势
匹配后的COPD与非COPD队列各包含18，866名患者，平均年龄68.7岁，男性占83%，华人占80.4%。COPD患者基线时已有更高的其他呼吸系统、感染性、代谢性及肌肉骨骼疾病的患病率。
从2012到2019年，COPD患者的年均总医疗费用显著高于非COPD患者（5，290.9 SGD/PY vs 1，110.4 SGD/PY），高出近5倍。住院费用是最大的费用构成部分，占COPD患者总费用的70.1%。尽管住院费用在8年间略有下降（-11.9%），但初级诊疗（含药物）费用急剧上升（+287.1%），驱动了总费用的增长（+15.3%）。同期，两个队列的年死亡率均呈上升趋势。
共病归因费用分析
在COPD患者的医疗总费用中，归因于COPD本身的费用占33.8%（1，785.7 SGD/PY）。然而，归因于共病的费用占据了更大比例。最主要的费用驱动因素依次为：其他呼吸系统疾病（793.7 SGD/PY， 15.0%）、循环系统疾病（788.1 SGD/PY， 14.9%）、代谢性疾病（412.7 SGD/PY， 7.8%）和消化系统疾病（250.8 SGD/PY， 4.7%）。这些费用均是非COPD患者的2至6倍。在主要不良心血管事件（MACE）中，心力衰竭是COPD患者费用最高的类别。
不同人群的费用差异
按年龄和性别分层分析显示，40-64岁女性患者的年均总费用最低（4，287.9 SGD/PY），而≥65岁男性患者的费用最高（5，658.8 SGD/PY）。不同亚组的主要费用驱动疾病类别有所不同。
根据费用百分位数分组分析发现，高费用组（前10%）患者更年长，且印度裔患者比例异常高（占该组的67.2%，而整体队列中印度裔仅占5.8%）。该组患者患有感染性疾病、肿瘤、神经精神疾病、糖尿病、肺炎和哮喘等多种共病的比例也显著更高。
讨论
本研究首次在亚洲多民族人群中，利用纵向行政数据量化了COPD共病的经济负担。研究结果凸显了几个关键点：首先，新加坡COPD患者的医疗费用结构（住院费用占主导）与许多OECD国家相似，反映了疾病诊断较晚、病情较重的现状。其次，研究揭示了亚洲特有的COPD共病模式，尤其是代谢性疾病（如糖尿病）相关的费用远高于西方研究（如加拿大）的报告，这可能与亚洲人群特定的“糖尿病-COPD表型”有关。此外，其他呼吸系统疾病（如肺炎）的高费用可能与亚洲地区历史上结核病（TB）高流行所致的“既往结核-COPD表型”相关。
研究还发现了显著的人口学差异：女性COPD患者比例较低（17%），可能与非吸烟相关COPD诊断不足有关；印度裔患者在最高费用组中比例过高，可能与其较高的糖尿病患病率、特定的健康寻求行为以及社会经济因素相关。这些发现提示需要针对不同性别和种族群体采取差异化的诊断和管理策略。
研究的局限性包括：缺少吸烟史、肺功能（如GOLD分级）和体重指数（BMI）等临床数据；神经精神疾病费用可能因污名化和私人诊疗数据缺失而被低估；以及数据未涵盖2020年之后，无法评估最新趋势。
结论
这项基于新加坡人群的研究表明，COPD及其共病带来了巨大的且不断增长的医疗经济负担，住院费用是核心驱动因素。研究发现呼吸系统、心血管和代谢性共病构成了亚洲特有的费用模式，强调了管理多病共存患者的复杂性。初级诊疗费用快速增长与住院费用居高不下并存，凸显了向整合、协同、多学科共病管理模式转变的迫切性。女性患者代表性不足和印度裔患者费用过高的问题，指明了未来需要重点关注和干预的群体。总体而言，研究结果支持在新加坡及其他面临类似挑战的亚洲医疗体系中，采纳以价值为导向的医疗策略，包括结构化长期随访、整合式共病管理、早期识别高风险高费用患者，以及发展更可持续的综合支付模式。
