这篇文章主要讲了什么？ 本文是一项在沙特阿拉伯麦地那多家三级医院重症监护室进行的多中心观察性研究，评估了针对非中性粒细胞减少危重症患者使用不同经验性抗真菌治疗策略的有效性与安全性。研究结果显示，与卡泊芬净、阿尼芬净和两性霉素B脂质体相比，以氟康唑为基础的经验性治疗显示出更低的院内死亡率（63.16% vs. 76.80%/84.83%/75%）。在安全性方面，氟康唑的肝毒性（13.16%）和肾毒性（7.89%）发生率也最低。然而，在启动经验性治疗后，仅有7.41%的患者被证实存在真菌感染。研究结论强调，尽管氟康唑显示出较低的死亡率和较好的安全性，但如此低的感染确诊率表明当前启动经验性治疗的筛选标准有待优化，亟需更精确的风险分层和诊断工具来指导抗真菌药物的合理应用。

《Infection and Drug Resistance》：Effectiveness and Safety of Empirical Antifungal Strategies in Critically Ill, Non-Neutropenic Patients: A Multi-Center Observational Study

本文深入探讨了非中性粒细胞减少危重患者经验性抗真菌治疗策略的临床结局与安全性。研究发现，在可疑侵袭性真菌感染的患者中，以氟康唑为基础的治疗方案相较于其他抗真菌药（如棘白菌素类）可能带来更低的死亡率及药物毒性。然而，过低的感染确诊率（仅7.41%）提示当前治疗策略存在显著的超范围应用风险，凸显了优化患者选择与完善诊断手段的紧迫性。

　　

研究背景与目的

侵袭性真菌感染，特别是侵袭性念珠菌病，是危重症患者发病和死亡的主要原因，其死亡率在普通重症监护室患者中高达40-60%，而在合并感染性休克的患者中可升至80-90%。由于传统微生物学诊断方法耗时较长，临床实践中常采用早期经验性抗真菌治疗以应对诊断延迟。尽管现行指南推荐对具备风险因素（如念珠菌定植、病情严重、广谱抗生素暴露、近期大手术等）的危重患者启动棘白菌素类药物治疗，但相关临床试验结果不一，且针对中东地区重症监护环境的真实世界研究数据匮乏。

因此，本研究旨在评估不同经验性抗真菌治疗策略在非中性粒细胞减少危重患者中的真实世界临床结局与安全性，并确定启动经验性治疗后侵袭性真菌感染的证实发生率。

研究方法

本研究是一项于2015年1月至2023年7月期间，在沙特阿拉伯麦地那数家三级医院的内科与外科重症监护室进行的多中心观察性研究。研究纳入了324名接受经验性抗真菌治疗的非中性粒细胞减少成年患者。纳入标准包括：年龄≥18岁、入住ICU时间≥48小时、以及基于临床怀疑侵袭性真菌感染而启动经验性治疗。对于尿液或痰液等非无菌部位念珠菌培养阳性的患者，因其定植状态是启动经验性治疗的常见风险因素，也被纳入研究并监测至微生物学清除。研究排除了在治疗开始时已有无菌部位（如血液）真菌培养阳性的确诊感染患者，以及中性粒细胞减少症患者。

研究的首要结局是院内死亡率。次要结局包括临床改善率以及确诊的侵袭性真菌感染发生率。安全性结局则关注抗真菌药物相关的不良事件。

研究结果

在接受经验性抗真菌治疗的324名患者中，总体院内死亡率高达78.70%。在单因素分析中，氟康唑治疗组的死亡率显著低于其他药物组：氟康唑组为63.16%，而卡泊芬净组为76.80%，阿尼芬净组为84.83%，两性霉素B脂质体组为75%，差异具有统计学意义。

在多变量逻辑回归模型中，在校正了潜在混杂因素后，特定抗真菌药物的选择不再是死亡率的独立预测因子。研究发现，更高的查尔森合并症指数与死亡率增加相关。相反，需要机械通气使死亡几率增加了一倍以上。而念珠菌定植在调整后的模型中，却与较低的死亡几率相关。

在临床改善方面，仅17.28%的患者达到了临床改善标准。其中，氟康唑组的临床改善率最高，达34.21%，与其他药物相比有显著差异。缺乏临床改善与使用机械通气和中心静脉导管显著相关。

在安全性方面，不同抗真菌药物在肝毒性和肾毒性发生率上存在显著差异。阿尼芬净的肝毒性发生率最高，而卡泊芬净的肾毒性发生率最高。相比之下，氟康唑的肝毒性和肾毒性发生率均为最低。

一个关键发现是，在启动经验性治疗后，仅有7.41%的患者最终被微生物学证实存在真菌感染。不同抗真菌药物组的感染确诊率无统计学差异，抗真菌治疗的中位持续时间或是否存在念珠菌定植也与确诊感染无显著关联。

讨论

本研究的总体死亡率与先前报道中重症监护室疑似真菌感染患者的不良预后相似。尽管氟康唑显示出较低的粗死亡率，但这一发现很可能受到适应症混杂的影响。在临床实践中，棘白菌素类药物通常用于病情更严重、存在感染性休克或疑似耐药的患者，而氟康唑则更多用于病情相对稳定的患者。在多变量分析校正病情严重程度指标后，药物选择本身并非独立的生存预测因子，这表明患者的潜在状况是死亡率结局的主要驱动因素。

关于念珠菌定植的发现呈现矛盾性：在单因素分析中它与较高死亡率相关，但在多变量模型中却成为生存的独立预测因子。这可能是因为定植作为一个关键的临床触发点，促使医生启动抗真菌治疗或提供更积极的综合支持治疗，从而抵消了其初始风险。

机械通气被一致认为是预后不良的强预测因子。本研究未发现经验性抗真菌治疗的启动时机与院内死亡率存在显著关联，这可能归因于研究人群整体病情危重，基础疾病的严重性掩盖了早期治疗的潜在益处。

研究局限与优势

本研究存在若干局限性，包括回顾性研究固有的选择和信息偏倚风险、缺乏随机化、以及因数据缺失无法计算APACHE评分等。尽管如此，研究亦具重要优势：据我们所知，这是首次在内科和外科重症监护室环境中综合分析经验性抗真菌治疗死亡率获益的研究；将真菌定植作为纳入标准，使得风险分层比大多数先前研究更为精细；纳入了外科和内科患者，增强了研究结果在高危人群中的普适性。

结论

这项多中心回顾性观察研究表明，在非中性粒细胞减少的重症监护室患者中，基于氟康唑的经验性抗真菌治疗相较于其他抗真菌药物，与更低的院内死亡率相关，且在肝毒性和肾毒性方面表现出更好的安全性。然而，极低的真菌感染确诊率突显了优化患者选择策略所面临的持续挑战。机械通气、念珠菌定植和高查尔森合并症指数是预后不良的强独立预测因子。本研究结果强调了开发更有效的诊断工具和风险分层方法，以优化在这一复杂患者群体中经验性抗真菌治疗的应用。